病例分享第期尼妥珠单抗治疗局部

基本信息：患者滑某，男，38岁，陕西西安人，因“确诊鼻咽癌1月余”，于年4医院。现病史：患者于-12无明显诱因出现回吸性涕中带血，医院鼻咽镜检查未见明显异常，未继续就诊。-2出现左耳流脓、听力下降，医院，穿刺抽液后再次出现积液及听力下降。-3出现头痛，伴复视。就诊于西安国际医学中心，行鼻咽镜活检提示鼻咽癌。个人史：吸烟史10余年，4-5支/日，偶饮酒。体格检查：KPS90，NRS2，身高：cm，体重：65Kg，体表面积：1.81m2。ECOG评分0分鼻无畸形，通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉搏动，颈部未触及明显肿大淋巴结，颈左侧II区可触及一不规则肿物，大小约1.0cm×1.0cm×1.0cm，质地韧，实性，边界不清，与周围组织略有粘连，无压痛及搏动感，表面光滑，活动度好。气管居中，甲状腺不大，喉外形及摩擦音正常，发音正常。影像学检查：-4-14MRI：鼻咽左侧壁及顶后壁增厚不规则肿块，考虑鼻咽癌；累及左侧腭帆张肌及腭帆提肌，累及鼻后孔，向上累及蝶骨体及斜坡骨质、累及左侧海绵窦，侵及左侧颞部硬脑膜；累及左侧咽旁及咽后间隙。病变与左侧头长肌关系密切，左侧翼内肌强化欠均匀，受侵不除外，请结合临床，短期复查。2.左侧咽后间隙肿大淋巴结，考虑转移。

病理学及其他检查：

-4医院病理会诊：“鼻咽”低分化鳞状细胞癌，EBER(+),EGFR(3+)，PD-L1sp(cps70)PD-LC3(cps70)。

血液学：未见明显异常。

鼻咽鳞状细胞癌（pT4N1M0IV期）

诱导化疗+局部放疗+同期化疗+靶向治疗第一阶段治疗：诱导化疗+靶向治疗治疗方案：TP方案化疗治疗时间年4月22日白蛋白紫杉醇mgd1+顺铂40mgd1-3+尼妥珠单抗mgd0；Q3W*3程，共3周期。辅助治疗及不良反应：5-HT3+糖皮质激素+CYP3A4抑制剂联合预防HEC，2级胃肠道反应；PEG-rh-CS预防骨髓抑制，1度血液毒性。临床疗效：3程化疗+靶向治疗后病灶收敛，缩小（PR），头痛症状减轻；复视较前改善。行放疗定位强化CT提示病灶缩小，疗效评价PR。治疗思路：患者中年男性，鼻咽癌T4病变，向上累及蝶骨体及斜坡骨质、累及左侧海绵窦，侵及左侧颞部硬脑膜。出现头痛、复视症状，已行3程TP方案诱导化疗+靶向治疗，症状明显改善，PR效果，鳞癌对放疗敏感，考虑到该病种对治疗方案的选择，可行IMRT(局部调强放射治疗)。该患者病理免疫组化EGFR(3+)，且为IV期，因此可以联合EGFR单抗靶向治疗，同时起到放疗增敏作用。第二阶段治疗：同步放射治疗+静脉化疗+靶向治疗治疗方案：同步放化疗:-6-10开始顺铂40mg，d1-3，q21dIMRT:PGTVDT70Gy/35f，PTVDT60Gy/35f，无中断。靶向治疗:尼妥珠单抗注射液（泰欣生）mgiv.drip.放疗前1小时使用。同期QW*8程，共8周期。放射治疗及靶向治疗---疗效评价：放疗结束，7-27MRI鼻咽顶后壁及左侧壁增厚，可见不规则肿块，大小约为1.2×1.1×1.1cm，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈中度不均匀强化，病变累及左侧腭帆张肌及腭帆提肌，与左侧头长肌关系密切，左侧翼内肌强化欠均匀。向上累及蝶骨体及斜坡骨质，并蔓延累及左侧海绵窦，侵及左侧颞部硬脑膜；向外累及左侧咽旁及咽后间隙。双侧上颈部可见多发稍大淋巴结。1.鼻咽病变较前（-04-14）显著缩小、好转。2.前片左侧咽后间隙肿大淋巴结现显著缩小。3.前片双侧上颈部多发肿大淋巴结，现较前缩小。疗效评估：MPR相关副反应:2级放射性口咽黏膜炎2级口干1级放射性皮炎本病例是一例中年局部晚期鼻咽癌患者，肿瘤范围巨大，累及左侧腭帆张肌及腭帆提肌，累及鼻后孔，向上累及蝶骨体及斜坡骨质、累及左侧海绵窦，侵及左侧颞部硬脑膜；累及左侧咽旁及咽后间隙。左侧咽后间隙肿大淋巴结，考虑转移。经过TP方案的诱导化疗+靶向治疗后肿瘤缩小、收敛（PR），头痛、复视临床症状改善，行放疗定位强化CT提示病灶缩小，疗效评价PR。根据鼻咽癌治疗指南，进行同步放化疗同期联合尼妥珠单抗靶向治疗，治疗结束后，患者肿瘤明显退缩，疗效评价接近CR。且同步放化疗同期联合靶向治疗过程顺利，治疗无中断，不良反应小，骨髓抑制、胃肠道反应较轻，无肝肾功能损伤，放疗所致的黏膜炎反应无明显加重，患者耐受良好。因此，对于局部晚期鼻咽癌患者，放化疗联合泰欣生仍然是首选的高效低毒治疗选择。

该患者为局部晚期的鼻咽癌，向上累及蝶骨体及斜坡骨质、累及左侧海绵窦，侵及左侧颞部硬脑膜；累及左侧咽旁及咽后间隙。临床分期T4N1M0，经过3程TP方案的白蛋白紫杉醇+顺铂诱导化疗+靶向治疗后肿瘤缩小、收敛，临床症状亦有改善。

患者病理类型为低分化鳞状细胞癌，对放疗敏感，同时国内、国际文献报道对于EGFR高表达的患者特异性EGFR单抗，具放疗增敏作用患者可获得良好的临床治疗效果，且泰欣生已纳入阳性的III、IV期鼻咽癌的医保目录；综合以上因素，决定行局部放疗+静脉化疗+尼妥珠单抗靶向治疗。

治疗结束后肿瘤明显消退，临床疗效评价MPR，接近CR。

若采取单纯放疗，因肿瘤负荷较大，放疗后部分坏死，产生乏氧微环境，使肿瘤对放疗的抗拒性增加，降低肿瘤治疗的疗效。

联合尼妥珠单抗后，特异性阻断肿瘤细胞信号传导通路，从而达到治疗肿瘤的目的，肿瘤消退非常满意。表明尼妥珠单抗不仅具有抗血管生成、促进肿瘤细胞凋亡、抗肿瘤细胞增殖，还协同放疗增敏。同时，未观察到本身明显的皮疹、血压下降等不良反应，说明患者的耐受性和依从性都非常好。

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