颈部淋巴结病变的影像学诊断思路1

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颈部淋巴结影像学检查的意义

颈部淋巴结肿大是临床常见表现

影像学评估在颈淋巴结病变判断起重要作用

熟悉颈淋巴结影像分区及形态表现，对于寻找原发病灶有非常重要的意义。

颈淋巴结肿大的准确判断也是与颈部其他软组织肿瘤鉴别的基础。

颈部淋巴结分区及特点

1、7分9区法（略）+咽后区、锁骨上区

2、一个小原则：某个肿大淋巴结跨在认为设定的区域，则以较大部分淋巴结所跨的区域定义为此淋巴结所在区域。

颈部淋巴结的影像学描述

颈部淋巴结分区及特点

各区域特点：

1、I区淋巴结（颏下区）是口底部（70%）、舌（37%）、扁桃体（16%）的首站引流区，鼻咽、舌根、软腭、声门上均小于10%的首站转移率。

I区淋巴结位于颅底下2cm内淋巴结走行特点是与颈总动脉相贴并位于其内侧。

2、II区淋巴结（颌下区）是鼻咽、口底、舌及舌根、扁桃体、软腭肿瘤的好发转移区域。

单纯的IIA区淋巴结转移多原发自鼻咽、口咽、喉咽的上部；

而单纯IIB区淋巴结则是鼻咽癌的好发区域。

3、III区和IV区淋巴结：舌骨体下缘及环状软骨下缘为分界，是喉癌、下咽癌及甲状腺癌的好发区域。II-IV区淋巴结共同淋巴结：伴行于颈总/内动脉及颈内静脉的前、外、后，而不会走行在这两根血管的内侧，这是与颈部软组织肿瘤鉴别的一个重要依据！

4、V区：VA区多继发于鼻咽癌转移，VB区淋巴结肿大极少单独发生，多伴有其他区域淋巴结同时发生。

5、VI区与VII区：合称为中央区淋巴结，为甲状腺癌首站转移淋巴结，VI区也是食管癌常见，VI区淋巴结走行特点是与颈总动脉相贴并位于其内侧。中央区淋巴结肿大的定义为大于等于8mm（怀疑甲状腺癌是定义为大于等于5mm）。

甲状腺癌的转移淋巴结通常较小（5-8mm），可以出现囊性变、钙化，且明显强化（与动脉强化程度差不多）。

食管癌在中央区转移淋巴结的特点：左右不同！右侧多呈L形，左侧则因位于气管左侧食管前方而不会呈L形，边界不如甲状腺癌转移淋巴结清晰。

咽后区和锁骨上区淋巴结：

咽后区是鼻咽癌第一站淋巴结，T1鼻咽癌有40%伴有咽后区淋巴结转移。

锁骨上区则多为消化道或肺等胸廓内脏肿瘤转移的场所。

常见病变

1.反应性淋巴结增生

2.化脓性淋巴结炎

3.颈部淋巴结结核

4.非霍奇金淋巴瘤

5.颈部淋巴结转移瘤

颈部转移性淋巴结的特点

两大来源：大多来源于颈部结构的原发鳞癌和甲状腺癌

一、鳞癌的转移性淋巴结特点：

一般较大

容易出现坏死：呈不均匀，表现为散在的低密度或环形强化，且环壁厚薄不均匀，有时显示出壁结节样改变。

容易出现结外侵犯：边界不清或累及周边血管

鳞癌转移淋巴结

二、甲状腺癌的转移性淋巴结特点：

明显强化结节影，有时会误认为血管影

可出现钙化（与甲状腺癌本身形态相似）

可出现囊性变：在较小的时候就可出现（鳞癌转移淋巴结不会有此特征）

好发区域：III区、IV区和中央区，中央区淋巴结一般体查时不能扪及，检出主要依靠CT或MRI

其他颈部淋巴结病变

一、淋巴结炎

最常见，可见于任何年龄

急性淋巴结炎：多发，化脓时或融合出现密度不均，影像显示淋巴结呈环形强化，周围脂肪间隙模糊

慢性淋巴结炎：影像显示淋巴结病灶中心一般无坏死，边界清或不清，增强后有不同程度强化

反应性淋巴结增生

1.单发或多发

2.大小不等

3.密度均匀

4.边界清楚

5.轻中度均匀强化

颈部淋巴结炎

化脓性淋巴结炎

二、淋巴结结核

病变的淋巴结不符合特定引流区域，呈多区域累及

影像学表现因病理阶段而不同且可同时存在，但不管哪一期病变，淋巴结都较小（小于1.5cm），即使在融合情况下，每个淋巴结的形态仍可分辨。

肉芽肿期淋巴结表现为肿大淋巴结与周围组织分界清晰，增强后均匀强化。

坏死期淋巴结表现为增强后的呈环形强化，环壁略厚，没有壁结节。

如发生淋巴结包膜破坏融合时，形成多房样改变，每个小房的大小比较一致，一般小于1.5cm，液化后多房样改变趋向于更不规则。

三、淋巴瘤

以颈部淋巴结为主的淋巴瘤多为霍奇金淋巴瘤

表现为双侧、多发且广泛，不局限于某一淋巴引流区域内的淋巴结肿大，咽后区及Ⅱ-Ⅴ区多见

大小不一，密度常与肌肉相等，直径为1-10cm不等，增强后出现内部均匀的强化，边界清楚

整体呈圆柱形，此表现较典型。

颈部非淋巴结来源的软组织肿瘤

1、涎腺肿瘤：

浅叶、尾叶较表浅，深叶位于茎突前间隙（二腹肌前方，把颈内动脉往后压）

2、神经源性及血管性：于茎突后间隙（二腹肌后方，把颈内动脉往前推压）

3、副神经节瘤：位于颈内外动脉分叉处，血管丰富，强化非常明显，在MR上显示出特有的“椒盐征”

4、鳃裂囊肿

总结

1、在完善的病史采集和体查的前提下，采取适当的颈部影像学检查（CT或MR）

2、先判断是否为颈部淋巴结病变

3、确定淋巴结病变所在区域、大小、数目、形态、密度及内部结构、边缘与周边组织的变化

4、结合引流区域及影像学特征判断病变性质

从而进一步确定原发病灶

5、注意术后病理跟踪与术前读片是否一致