扁桃体疾病鉴别诊断的思路。
作者
医院顽疾归赵
来源
医学界儿科频道
临床工作中，对患儿咽部进行查体可为儿童疾病诊治提供重要线索，尤其是呼吸系统疾病。例如咽部有无充血，硬腭及软腭有无出血点、疱疹、溃疡，颊粘膜有无溃疡，有无鹅口疮，腮腺管口有无红肿及分泌物，扁桃体有无肿大，有无分泌物，咽后壁有无淋巴滤泡增生，有无鼻后滴流等。检查虽然简单，但是需要查看的项目非常多。
随着国民健康意识的提高，越来越多家长会在孩子不舒服的时候对孩子进行简单的查体，比如看嗓子。也有很多家长因为扁桃体上有分泌物就诊的，但部分医生会将其简单地诊断为扁桃体炎，缺乏对扁桃体疾病鉴别诊断的思路。作者结合临床经验及文献书籍，对儿童扁桃体分泌物类别进行归纳，以帮助医务人员对扁桃体疾病进行诊断及鉴别。
一、 扁桃体概述
扁桃体是人体免疫系统的淋巴器官之一，粘膜内含有大量淋巴细胞，主要由咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体及咽鼓管扁桃体组成。咽扁桃体又称腺样体，约6-12月时发育，位于鼻咽顶与后壁交界，肥大时可阻塞鼻孔，影响儿童呼吸。而我们查体常描述的扁桃体有无肿大及化脓，主要说的是腭扁桃体（后面简称扁桃体）。
扁桃体其位于两颚弓之间的扁桃体窝内，即口咽外侧壁在腭咽弓和腭舌弓之间的三角形凹陷。腭扁桃体呈椭圆形，其内侧面朝向咽腔，表面覆盖黏膜并有许多深陷的小凹，称扁桃体小窝，细菌等病原易再次停留繁殖，形成感染灶。其外侧面及前后面均被结缔组织形成的扁桃体囊包绕。扁桃体窝上方未被扁桃体填充的空间称为扁桃体上窝，异物常停留于此。儿童扁桃体在1岁末逐渐增大，4-10岁时发育达最高峰，咽峡炎及急性上呼吸道感染常发生于此。
二、 儿童扁桃体分泌物常见原因
1、 感染因素：多种病原体可引起扁桃体分泌物增多，按照病原学不同，可将扁桃体炎分为细菌学、病毒性及其他病原微生物性。
① 细菌感染：临床中最常见的是链球菌感染引起的急性化脓性扁桃体炎，尤其是A群β溶血性链球菌；肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌感染也可以引起扁桃体分泌物增多。此外，白喉棒状感染、梭形杆菌及樊尚螺旋菌感染也可引起扁桃体分泌物增多，但儿童相对少见
② 病毒感染：病毒感染也可以引起扁桃体分泌物增多，例如EB病毒感染、鼻病毒感染及流感病毒、腺病毒等。
③ 其他病原体感染：沙眼衣原体及肺炎支原体感染也可以引起扁桃体分泌物增多
2、 阻塞因素：儿童患有慢性扁桃体炎、慢性咽炎等疾病以及口腔卫生习惯差，会引起扁桃体隐窝口狭窄闭塞，扁桃体分泌物过度潴留，逐渐钙化形成扁桃体分泌物，此类分泌物称为扁桃体结石。
三、 扁桃体分泌物分类
1、 黄色脓性分泌物：常见于细菌感染引起，支原体感染也可有此种分泌物。通常此类分泌物表现为为双侧分布，系炎症侵犯扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、水肿甚至化脓所致。患儿可表现为高热、咽痛、吞咽困难，查体见双侧扁桃体呈现弥漫性红肿，双侧扁桃体表面有黄色粘稠奶油状分泌物，扁桃体局部还可见少许小溃疡形成。
2、 白灰色伪膜性分泌物：常见于病毒感染，以EB病毒感染为例，患儿可高热、肝脾淋巴结肿大，查体可见双侧扁桃体充血肿大，隐窝可见白色渗出物，色较暗，偶可形成伪膜。需要注意此类分泌物伪膜形成的范围，若范围广，超出扁桃体范围涉及到咽后壁，坚韧不易擦除，伴有颈部淋巴结肿大，则需要考虑白喉棒状杆菌或樊尚螺旋菌感染所致。
3、 局部黄色块状分泌物：伴有异物感，多为扁桃体结石所致，表现为扁桃体无明显充血肿大，在扁桃体上窝处可见细小颗粒状白色质硬分泌物，较易剥离，表面粘滑，碾压后常有剧烈腥臭味，压舌板及棉签挤压腭咽弓常可出现更多此类分泌物。
综上所述，患儿扁桃体异常表现常可为临床诊断提供线索和证据，完整的诊断需要详细询问病史及查体，完善血常规及炎性指标检查，必要时可取扁桃体分泌物进行培养及药敏试验，不能看到扁桃体有异常分泌物就简单地做出诊断。
参考文献
诸福棠实用儿科学第8版
儿童急性扁桃体炎诊疗—临床实践指南（年制定）
系统解剖学第8版
儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议
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