nbsp高达5成误诊率这类颈肩痛

“如果在门诊看病，误诊率是50%；医院里，年轻医生看了，其他医生也看了，大家也查访、讨论了，该做的B超、CT、化验全做完了，误诊率是30%。”在年的时候，广东省卫生厅副厅长廖新波在其博客上公布了这组数字，当时引起了各界争议，文章的具体内容查看本页左下角“阅读全文”。接着“误诊”的话题，今天跟大家分享一个误诊率极高的疾病---“颈动脉痛”，也叫“血管性颈痛”。听名字似乎离我们很远，但是看症状，却不陌生，平均发病年龄38.7岁。国内某学术期刊曾发文，某医院统计十年间收治的九百多例“颈动脉痛”患者，初诊时漏诊0.02%，误诊达到53%。有甚者更被当成慢性咽炎治疗......先来了解下颈动脉痛都有什么奇葩症状。1．症状多发性：症状单一者少，仅限急性病例，一般有6~10个症状，常为咽痛、头痛、颈痛、肩酸痛、面痛、眼痛、耳痛、胸闷及胸痛以及头晕、干咳、声嘶等（图1）易误诊为各种综合征，如颈性眩晕，颈椎综合征等。

图1 　　颈动脉痛放射部位

2．偏侧性：头、面、颈、肩胸各处症状均在同侧，这是血管性病变的特征。3．症状与体征不符：除颈痛外的诸多症状，找不出相应的阳性体征或病变，脑电图和头颅CT均阴性，易被误诊为各种神经痛、神经失常或更年期综合征。4．颈动脉触痛：是颈动脉痛的诊断要点。5．激素治疗有显效：多种疗法无效，但用少量糖皮质激素即有显效，多种伴发症状亦随之减轻或消失。此外，对伴有颈痛、肩痛、咽痛的长期干咳的病人，要特别注意颈动脉痛的存在。颈动脉炎乃颈动脉及其分支有无菌炎症，动脉及其分支周围组织产生无菌性炎症时，可释放有害的多肽及神经激肽，激起和提高组织的敏感性，并刺激伴随的迷走神经，喉上及喉返神经，引起干咳与阵咳，这种咳嗽常与颈部转动、讲话有关。颈动脉痛（carotidynia）亦称颈动脉炎，此病临床上不少见，但国内到20世纪80年代后才引起重视。年Fay首先描述该病，此后报告渐多。年Clark等对此病作了详细的阐述。国内程锦元年分析以咽痛为主要症状者共例，年报告例。该病为一种常以单侧颈动脉部位疼痛或压痛，并放射到头、面、咽、耳及肩等处的颈动脉无菌性炎症。主要体征为颈动脉压痛，触痛分为上、中、下3点：上（A）在颈总动脉分支处，即舌骨大角平面；中（B）在颈动脉中段；下（C）在锁骨上缘（图2）。三点触痛相等者称平式，不等者称峰式，触痛点最高者称峰点。在程锦元报告的例中，峰式占71.7％，远比平式28.3％高。峰点出现率依次为B点46.7％，C点41.7％，A点11.7％。常与肩酸痛、胸闷痛和心律失常等症状密切有关的峰点为C点。其中检查动脉触痛分为：轻度（仅有痛感）48例；中度（出现皱眉、瞬目等面部表现）例；重度（有拒按及躲避动作）例。急性病例多为单侧压痛，慢性病则为双侧压痛，但左侧常偏重。

图2 　　颈动脉痛压痛部位

颈动脉痛的致病机制虽未经实验肯定，但根据大量的临床实践推断，动脉发生无菌性炎症时，动脉壁及其周围结缔组织即释放神经肽、多肽与5-羟色胺和P物质等刺激其伴行神经，降低痛阈而致痛，也可产生局部肿胀及水肿，影响血流，引起供血和给氧不足，导致疼痛。同时伴行的迷走神经，邻近的星状神经节亦可由于炎性介质刺激出现自主神经的反应，引起远端的小动脉与微血管痉挛和大动脉舒张，产生局部红肿和血流不畅，可激起或加重疼痛，并出现多汗、呕吐、流泪、面色苍白等自主神经功能紊乱的表现。白细胞计数少许升高，半数血沉增快，血清免疫球蛋白G常升高。TCD检查可发现血流峰值下降（高永艳，）。B超显示血管腔狭窄，内径变小，壁增厚，内膜纤维化。合并有颈静脉扩张的病人，彩色多普勒超声检查有以下声像特征：①一侧颈静脉呈梭形膨大。②膨大部内径较健侧明显扩大。③呼吸时内径与闭气试验比较，其长径、短轴径均呈现显著差异，后者大于前者1.7倍（平均）。④仰卧位或局部加压，该梭形膨大声像可消失。⑤其血流速度频谱呈平稳起伏型，两端速度快，平均为15.8cm/s；中心慢，平均为10.6cm/s。要详细询问病史，虽然主诉可能很多，但根据该病的五个特点及特殊的体征（颈动脉压痛），在排除以下疾病后可确诊。1．颈淋巴结炎　在颈部疼痛同时，颈部可触及肿大的淋巴结，压痛点在淋巴结上，颈动脉无压痛。2．颈动脉血管瘤及颈动脉体瘤　颈部可触及肿块，有震颤感，有血管杂音。颈部疼痛不明显。DSA可确诊。3．颈椎病　症状可能和颈动脉痛类似，颈椎X线片为骨质增生。颈动脉无压痛。4．甲状腺炎　甲状腺部疼痛或压痛，甲状腺功能亢进或低下，颈动脉无压痛。5．茎突过长　咽痛、吞咽痛、咽喉异物感，疼痛和头位有关，经扁桃体可触及条索状物，X线摄片可发现茎突过长。6．鳃裂瘘管　颈部疼痛，有瘘口，有分泌物溢出，瘘口位于颈侧。7．舌骨综合征　该病和颈动脉痛症状极相似，惟压痛点不在颈动脉，而是在舌骨大角。8．慢性咽炎　单侧长期反复发作的咽痛，咽干，咽喉内无明显病损或用抗生素治疗不能控制者，应作颈动脉触诊。王立平（）报道两例颈动脉痛误诊为慢性咽炎。以上病变局部均有明显体征、或有肿块、或有骨性压痛、或有血管杂音。但颈动脉则无明显体征。颈动脉痛常有整条动脉痛，故不难鉴别。

颈动脉痛的检查方法：患者端坐，颈部放松，用大拇指压住胸锁乳突肌，并将其推向外后，即可触到颈动脉鞘、血管。用拇指滑动加压，按图各点依次检查（见图2），疼痛的程度记录：轻（＋）：诉痛；重（++）皱眉；剧（+++）：患者退避拒按。

对该病治疗，国内外学者取得较一致共识。一般治疗减少外界不良刺激　向患者解释病情，说明本病无严重危害，消除紧张情绪，注意养成良好的生活习惯，戒除烟酒，减少颈部刺激，减少颈部紫外线照射，冬天注意颈部保暖。药物治疗祖国医学治疗

颈动脉痛属祖国医学“头风”范畴·明代方隅的《医林绳墨》云：“浅而近者，名曰头痛：深而运者，名曰头风”。颈部为肝胆经脉循行之处。《内经》曾云：“挟胃属肝胆经，上贯隔布胸胁，循喉咙之后。上入颃颡，连目系”。本病部位在颈，其病机为风寒或风热上犯，挟痰湿郁遏颈中头部经络，致气血行失和，或因劳累过度，郁怒伤肝，肝气挟痰生风，上逆头颈，经络气滞，血脉不畅，不通则痛，故本病主要表现为颈动脉痛，以及其分布区域的疼痛及触痛。运用疏风清热为主，佐以通络活血为基本大法，使之邪去络和。病久则肝气郁结，经脉不通，治以疏肝理气，活血通络。风邪入络证：以桑叶、菊花、双花、连翘、薄荷等疏风散邪；络石藤、鸡血藤和血通络。肝郁血瘀证：以柴胡、白芍、香附、佛手、橘核理气疏肝；失笑散、乳香、没药活血通络。临床经验，不论何种证型出现，肝经之药物不可少用。（杨保存 　　　）。王钧（）认为颈动脉痛系血瘀症，按照不通则痛的机制，采用活血化瘀中药血府逐瘀汤治疗，效果良好。血府逐瘀汤：桃仁10g、红花10g、当归10g、生地10g、赤芍10g、牛膝10g、柴胡10g、川芎10g、枳壳10g、桔梗10g、甘草6g；合并胸闷夹痰浊者，加全瓜蒌30g、法半夏10g、白芍10g；高血压者加龙胆草3g、丹皮6g；失眠者加莲子芯6g。根据旧瘀宜温，新瘀宜凉的原则，病程少于5d者减去红花、当归、川芎等，改用毛冬青、丹参、益母草等。一般患者每日1剂早晚煎服，连服5d，若5d后没有痊愈，则作适当加减再服5~7剂，该方法治疗46例，有效率为95.7％。手术治疗DeVries（）报告对保守治疗无效病例行颈动脉窦去神经手术，或行颈动脉外膜剥离术效果良好。手术以舌骨为中点，沿胸锁乳突肌前缘作一斜行切口，长约8cm，向后牵开胸锁乳突肌，向前拉开带状肌，暴露颈动脉鞘，切开鞘膜，游离出颈总动脉及其内外动脉分支，从颈动脉分叉处起向下分离颈动脉外膜6~8cm，切除外膜，缝合切口。▲

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