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指标惊人，病却查不出

时间:2016-12-20 8:01:20 来源:颈淋巴结炎

还记得“仅是肺炎吗？no，你没看穿”中的结核病人吗，他的CA19-.7(37)，不要惊讶于这么高的CA19-9，没有最高，只有更高！这集我们就来说说CA19-9那些事儿。

作者：张向阳博士博士后副主任医师

单位：医院急诊科

来源：医学界急诊与重症频道

病例回顾

纳差乏力、发热、双下肺湿罗音

男性，72岁，主诉纳差、消瘦乏力2周，2周内体重下降5kg，偶有干咳。既往糖尿病12年，服用拜糖平、糖适平，血糖控制状况不明；高血压1年，颈动脉斑块。长期吸烟，戒烟5年，其他无特殊。

急诊查体，体温38.7℃，SpaO%（未吸氧），体态偏瘦，精神弱，浅表淋巴结未及，双下肺湿罗音，余无特殊。

辅助检查：血常规：WBC8.65×/L，HGB96g/L，PLT×/L，NEUT7.59×/L，NEUT87.80%；肝肾功能：ALB28.5g/L，BUN11.68mmol/L，Cre.44umol/L，GLU16.32mmol/L，Na.9mmol/L；CRPmg/L，PCT0.16ng/ml(＜0.5，我院正常范围，下同）；血气（未吸氧）：pH7.，PaCO.2mmHg，PaO.8mmHg，HCO3-25.2mmol/L，Lac1.2mmol/L。

胸片示双肺间质改变，感染可能；右中下肺阴影，右肺门增大，左下肺斑片影。胸部CT右肺中叶不规则结节，22×22×27mm，双肺散在多发性结节，纵膈多发淋巴结肿大。

CA19-9之高被惊到，再查仍在飙升

怀疑CAP？肺结核？周围型肺癌？转移癌？遂做以下检查：双前臂PPD试验（分别1U、5U）均为阴性，血液真菌D葡聚糖阴性，ADA31.6U，结核杆菌抗体试验阴性；腹部超声肝囊肿；肿瘤标记物CEA7.55（5），神经元特异性烯醇化酶（NSE）16.76（16.3），非小细胞肺癌抗原（CYFRA21-1）6.86（3.3），糖类抗原CA19-.7（37）。

纤支镜未发现新生物，灌洗液病理见较多纤毛柱状上皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞，建议结合临床。

老年，消瘦，吸烟史，肺门和纵膈淋巴结肿大，肺内不规则结节，散在多发性结节，影像报告中周围型肺癌、转移癌都有提及，最重要的，CA19-9高出了多倍！

在上篇（“仅是肺炎吗？no，你没看穿”）中，我们提到该患者在急诊期间的诊断是CAP，出院后又加入肺结核（TB）的诊断。在急诊进行CAP治疗，同时进行癌症筛查。呼吸系统已查得比较详细，因CA19-9也与消化系统肿瘤相关，于是检查精力主要集中到消化系统。如前述，胸部CT和腹部超声都提到肝囊肿，于是查腹部CT报肝囊肿，脾梗死；免疫筛查、抗磷脂综合征相关化验阴性；再次复查CA19-9飙升至！

胃镜检查未发现新生物，病理为慢性胃炎。肠镜检查显示扁平息肉，未发现可疑占位性病变。患者及其家属坚决不同意进行PET-CT检查。1个月后，患者在外院查的CA19-9结果超出检测上限，未再稀释检查。

检索资料发现，部分TB患者CA19-9也可升高，治疗后下降甚至可恢复正常，于是在患者抗结核治疗1个月后，再次检测CA19-9，下降至16，稍低于刚入院就诊时的数值。看的出来，患者经治疗CA19-9转入下降，目前所有的影像学、病理学未发现恶性疾病证据，在不放弃对患者追踪随访的前提下，有必要探究下CA19-9与良性疾病和TB的关系。

如此高的CA19-9究竟意味着什么？

CA19-9是一种粘蛋白，是唾液酸化的Lewisa血型抗原，产生于内胚层细胞分化的多种上皮，如胆管胰管上皮，胃和结肠，子宫内膜，支气管粘膜上皮，各种腺体等。正常的胰液、胆汁中含有大量的CA19-9，而血清中含量极少，常被用作胆系、胰腺、结肠、生殖系统和肺腺癌的肿瘤标记物。

不要认为良性疾病中CA19-9不升高

1.非癌性组织炎症和增生（如呼吸/消化系统炎症、囊肿、支气管扩张，肺纤维化，子宫内膜异位症）、管腔狭窄或者阻塞（如来自胆系、胰管、泌尿系）、代谢性或者器官功能障碍（肝炎、糖尿病）都可以导致CA19-9升高。

2.导致CA19-9升高的非恶性疾病，按系统分类：

（1）呼吸系统（肺间质性疾病、支气管周围炎、支气管扩张、囊肿、隔离肺、真菌感染、脓肿、COPD）；

（2）消化系统（胰腺的炎症和囊肿、胆囊疾病、肝炎肝硬化、自身免疫性肝脏胰腺疾病、肝脓肿、肠结核、先天发育异常）；

（3）泌尿系统（结石、梗阻、终末期肾病）；

（4）自身免疫性疾病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化）；

（5）妇科疾病（附件囊肿、子宫内膜异位症、经期、胎儿21三体综合征、盆腔炎）；

（6）内分泌疾病（糖尿病、甲状腺功能低下、桥本病）；

（7）感染（布氏菌、放线菌、绦虫、包虫、鞭毛虫）；

（8）其他（硬膜下脓肿、囊性纤维化、机化性阴囊血肿、血色病、慢性心衰、脂肪变性）；

（9）健康者中，CA19-9也可以高于正常。如一女性7年追踪检查16次，其均值为；服用螺旋藻；吸烟；长期大量喝茶，其最高值，停茶1个月，降至45，再喝再升，再停再降。

他们在CA19-9与TB的关系中同样发现…

有病例展示了CA19-9和TB可能存在某种关系。例如：66岁男性因乏力、食欲下降、CA19-9升高就诊，大量检查未发现恶性肿瘤，支气管肺泡灌洗液中CA19-9也高，诊断TB后抗结核治疗，CA19-9下降；43岁男性支气管内膜结核患者，抗结核治疗后CA19-9恢复正常水平；怀疑肿瘤的患者经PET发现空肠病变，内镜活检确诊TB，其CA19-9高于；结核性腹膜炎患者，6周抗结核治疗后，CA19-9恢复正常，免疫化学染色证实呼吸性细支气管上皮细胞内CA19-9阳性。

“Outofsight？Outofmind？”这句英文谚语能充分说明这一病例中我们讨论的两个问题，上篇中反映了医生有知识有想法，却没看到；下篇中医生根本没有对CA19-9与良性疾病和结核之间关系的想法。所以只有不断学习、获取新知识，才能开拓视野、提升对疾病和指标的认识，继而让我们在急诊诊疗的迷雾中，不受纷杂因素左右，以坚定的目标努力前行。