论著腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除50例围

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张宏教授

张安凯，刘鼎盛，崔明明，等.腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除50例围手术期并发症分析[J].中国实用外科杂志,,40(5):-.

腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除50例

围手术期并发症分析

张安凯，刘鼎盛，崔明明，丛进春，张宏

中国实用外科杂志,,40(5):-

摘要

目的探讨腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除（taTME）治疗低位直肠癌的围手术期并发症发生机制及预防策略。方法回顾性分析年9月至年8月中国医院结直肠肿瘤外科行腹腔镜辅助taTME的50例低位直肠癌病人临床资料，总结分析围手术期并发症的发生情况。结果49例顺利完成了手术，1例因术中合并严重的CO2栓塞而行心肺复苏抢救治疗，之后中转开放手术。手术时间（～）min，术中出血量50（20～）mL。42例（84.0%）行机械吻合，8例（16.0%）手工吻合。所有手术均采取了预防性回肠造口。19例发生围手术期并发症（其中3例存在2种并发症，1例存在3种并发症），并发症发生率为38.0%。术中并发症有尿道损伤1例（2.0%）、CO2栓塞1例（2.0%）,直肠穿孔2例（4%），神经血管束出血4例（8.0%），前列腺出血2例（4.0%）。术后并发症有吻合口漏9例（18.0%，其中A级漏2例，B级漏7例），炎性肠梗阻1例（2.0%），造口出口梗阻1例（2.0%），尿潴留2例（4.0%），肺部感染1例（2.0%），均经保守治疗后好转。结论腹腔镜辅助taTME因其特有的单孔操作特点及视角转变后的逆向游离路径，围手术期并发症较高，初期开展需要对其特有并发症及常见并发症有充分的认识和重视。

基金项目：辽宁省自然科学基金资助项目（No.）

作者单位：中国医院结直肠肿瘤外科，辽宁沈阳

通信作者：张宏，E-mail：haojiubujian

sina.cn

为提高直肠癌手术的根治效果、减少相关并发症、提高病人术后的器官功能和生活质量，手术技术不断发展与创新。近年来，经肛全直肠系膜切除（transanaltotalmesorectalexcision，taTME）的国内外相关研究和临床报道逐渐增多，但手术总体并发症发生率普遍＞20%［1-6］。笔者所在的团队自年9月开始尝试此项术式，在最初的开展过程中遭遇了难以预料的困难和并发症。本文回顾性分析最初的50例病人临床资料，旨在初步探讨taTME围手术期并发症的相关机制与预防策略。1资料与方法

1.1研究对象年9月至年8月期间中国医院结直肠肿瘤外科施行腹腔镜辅助taTME治疗的50例低位直肠癌病人。其中男性46例（92.0%）。女性4例（8.0%）。年龄62（37～83）岁，体重指数（BMI）23.9（17.3～36.2）。根据MRI测量肿瘤下缘距肛缘距离为5.0（3.5～7.2）cm，肿瘤直径为3.5（1.5～7.3）cm。术前分期T1-2期13（26.0%）例，T3期37例（74.0%）。术前MRI分期为T3或存在阳性淋巴结时建议病人行新辅助放化疗，部分病人拒绝，7例（14.0%）病人接受术前新辅助放化疗。本研究经中国医院伦理委员会批准，病人及家属签署知情同意书。

1.1.1手术适应证低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘距离8cm），其他适应证（男性、肥胖、前列腺肥大、肿瘤直径4cm、直肠系膜肥厚、骨盆狭窄等［7］）在开展初期可适当放宽。

1.1.2纳入标准（1）肠镜及病理学检查证实为直肠癌。（2）肿瘤距肛缘8cm。（3）年龄在30～85岁之间。（4）无严重合并症。

1.1.3排除标准（1）心肺功能无法承受CO2气腹。（3）癌症导致梗阻、穿孔等须急诊手术。（3）须联合临近脏器切除。（4）肿瘤存在远处扩散转移。

1.2手术方法手术均由相同两组具有丰富腹腔镜手术经验的结直肠外科医生团队同时进行腹部和经肛操作。

1.2.1腹部操作全身麻醉，截石位，常规五孔法，内侧入路，常规肠系膜下动脉根部离断，清扫No.淋巴结，按TME原则游离直肠，游离到精囊腺水平（女性到腹膜反折水平），等待与经肛组游离平面会师。

1.2.2经肛操作若肿瘤下缘距离齿状线3cm，先置入单孔Port，建立气腔，压力10～13mmHg（1mmHg=0.kPa），距肿瘤下缘1.0～2.0cm镜下荷包缝合，封闭肠管，冲洗后，距离荷包缝合下方0.5～1.0cm切开直肠全层。若肿瘤下缘距离齿状线不足3.0cm，则直视下缝合荷包，封闭肠管，冲洗后切开直肠全层，向头侧适度游离后再置入单孔Port。腔镜下自下而上按TME原则沿直肠系膜筋膜游离，与腹组游离平面会师。肛门置入切口保护套，经肛门拉出肠管，或者腹部取辅助切口拉出肠管，在肿瘤上缘近端10cm处裸化肠管，切除标本。若吻合口位置在齿状线上1.0cm以上，则采取吻合器吻合，若吻合圈不完整则加固缝合吻合口。若吻合口位置较低，距离齿状线不足1.0cm则采用手工间断缝合或连续缝合。手工间断缝合先在肛门外缝合近端肠管的全层，采用4?0的可吸收线于近端肠管均匀缝合8针标记（勿去针），然后再将近端肠管送回远切缘近端，在远切缘对应的8点上缝合8针，接着将缝合的8针先系紧3、6、9和12点，然后在每两针之间均匀加1针，使整个吻合共计16针。连续缝合使用15.0cm长3?0倒刺线，先于3、6、9、12点缝4针支持线（不打结）然后从9点开始连续缝合。盆腔留置双套管引流，常规行回肠保护性双腔造口。

1.3观察指标及定义（1）观察指标为围手术期并发症，定义为术中并发症（尿道损伤、CO2栓塞、直肠穿孔、神经血管束出血等）和术后1个月内的并发症（肠梗阻、吻合口漏等）。（2）按照Clavien-Dindo（CD）分级标准记录手术相关并发症［8］。（3）吻合口漏的严重程度分级参照直肠癌国际学组（ISREC）提出的分级标准分为A、B、C三级［9］。A级吻合口漏无需干预，B级吻合口漏需要积极的治疗干预，但无需再次手术。C级吻合口漏需再次剖腹探查。

2结果

2.1手术情况中位手术时间（～）min，中位术中出血量50（20～）mL。42例（84.0%）采用吻合器吻合，8例（16.0%）采用手工吻合。所有病人均采取了预防性回肠造口。1例病人因术中发生CO2栓塞中转开放手术，其余49例均顺利完成腹腔镜辅助的taTME手术。标本质量（系膜完整程度）：47（94%）例完整，3（6.0%）例接近完整，无不完整病例。环周切缘49（98.0%）例阴性，1例（2.0%）阳性；远端切缘50（.0%）例均为阴性。

2.2围手术期并发症19例（38.0%）病人发生围术期并发症，其中3例存在两种并发症：1例神经血管束出血合并吻合口漏、1例神经神经血管束出血合并肠梗阻、1例前列腺出血合并尿潴留；1例存在3种并发症：直肠穿孔合并吻合口漏、肺部感染。

术中1例（2.0%）发生尿道后壁损伤，行尿道缝合修补，术后留置尿管2周后顺利拔除，无排尿困难等尿道狭窄症状。1例（2.0%）发生CO2栓塞。术中行会阴部操作20min，出现血气分析CO2分压增高，暂停腹部及会阴部操作后恢复，再次建立会阴部气腹后不久出现潮气末CO2分压骤降，血氧饱和度进行性下降、血压心率下降，即刻意识到可能出现了CO2栓塞。停止腹部及会阴部气腹，调整为头低左倾位，立即与麻醉师沟通，持续心外按压，肾上腺素1mg间断肌肉注射，5%碳酸氢钠mL静脉输液，甘露醇mL静脉输液，冰袋头部物理降温，中心静脉抽气（无气体吸出）。病人随即出现室颤，给予J除颤2次。积极抢救7min后恢复自主心律。稳定30min后中转开放手术，继续腹部及经肛操作，行超低前切除吻合，回肠保护性造口。2例（4.0%）发生直肠前壁穿孔，行缝合修补并冲洗后继续手术。4例（8.0%）发生神经血管束（neurovascularbundle，NVB）出血，右侧1例，左侧3例，术中分别采取持续高功率电凝，超声刀或血管夹的方式确切止血。2例（4.0%）发生前列腺周围静脉出血，分别进行缝扎止血。

术后并发症14例，分别为CDⅠ级9例，Ⅱ级5例。9例（18.0%）发生术后吻合口漏，其中A级吻合口漏2例，B级吻合口漏7例，通过给予抗生素、营养支持、引流管冲洗等非手术治疗后均好转。1例（2.0%）发生术后炎性肠梗阻，应用生长抑素，持续胃肠减压，中药疗法后缓解。1例（2.0%）发生了回肠保护性造口的出口梗阻，通过造口留置肛管2周后恢复。2例（4.0%）在术后5d拔除尿管后发生尿潴留，留置尿管10d和17d后分别顺利拔除，恢复正常排尿。1例（2.0%）发生肺部感染，于术后6d出现发热伴咳嗽咳痰，胸部CT提示双肺散在新发炎症，留取痰液细菌培养，使用敏感抗生素后好转。并发症情况见表1。

3讨论我国在年发布了《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南（版）》［10］，然而受当时认识的局限，这一版并未