皮肌炎（DM）和多发性肌炎（PM）是两种特发性炎症性肌病（IIM），特征是近端骨骼肌炎症及力量减弱。DM以特异性的皮肤症状为主要表现，可累及多个肺、心脏、关节和肠道等多个组织器官，以肌肉受累为主要表现。
DM为特发性疾病，发病率为每人每年约0.5-0.89，主要发病人群为中年男女，比率1：2。巴西Dias医师在WorldJournalofSurgicalOncology杂志上介绍了一例乳腺癌患者出现罕见的IIM表现，用以引起医师们的重视并指导临床诊断和治疗。病例介绍患者，女49岁，高加索人。因左腋下肿物就诊，超声示左乳内下1/4象限有一1.8cm的不规则结节，再腋下淋巴结3.5cm融合，怀疑为恶性疾病。粗针活检诊断侵袭性癌，组织学分级和核分级分别为III和II级。雌孕激素受体阳性，HER2（3+），Ki-%。第一次TNM分期评估为IIIA期(cT1cN2cM0)。检查未发现远处转移。随后病人出现了一组特征性的症状和体征。首先表现为颜面、躯干和肢体伸肌区域红斑，向阳性皮疹（hliotroprash）和Gottron斑丘疹（图1和2）。
图1.向阳性皮疹
主要在眼眶周围分布，为紫色或暗红色斑，以上睑为主，约50%患者早期即可出现此征，这也是DM特征性皮疹之一。
图2.Gottron斑丘疹
向阳性皮疹Gottron斑丘疹是一种米粒至绿豆大小的红色或紫红色斑丘疹，边缘不整，可融合成片，伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，偶有皮肤破溃。此类皮损出现于关节伸面，特别是掌指关节和指间关节伸面，亦可出现在肘、膝关节伸面及内踝等处，边界清晰，表面覆有鳞屑或有局部水肿。
1周后患者出现肌力明显减弱，尤其是近端肌肉力量进行性减弱，对称分布，伴有进行性向心性水肿。第4周表现为严重水肿和吞咽困难。1个月后病人只能卧床，不能进行任何日常活动，遂就诊（图3）。在过去的一月内患者一直在社区就诊，医师给予了对症药物治疗。
图3.病人卧床不能进行任何活动
入院后，实验室检查：肌酸激酶（CPK）U/L、谷草转氨酶U/L、谷丙转氨酶U/L、乳酸脱氢酶U/L。高度怀疑DM。
因病情严重遂立即开始治疗。静滴大量0.9%生理盐水，保持尿量＞ml/h预防肾急性损伤；并给与5%碳酸氢钠治疗，减少与甘露醇有关的尿液酸化。给予甲泼尼龙1g/天，用药3天。治疗后患者病情未再进展。根据NCCN指南，IIIA乳腺癌应给予术前化疗，但临床考虑DM可能为副肿瘤综合征（paranoplasticsyndrom），一些文章认为若要更快改善皮肤症状手术切除应先于化疗。遂决定一周后行根治性乳房切除及腋窝淋巴结清扫。组织病理学检查示原发肿瘤2.0厘米，16个腋下淋巴结中有8个出现转移，皮肤病理活检显示皮表血管周围淋巴细胞浸润、淋巴细胞有空泡变性，基底膜角化细胞坏死，上皮过度增生伴有局部萎缩、密集的正角化（orthokratosis）如（图4）。
图4.术后1周的皮疹，已明显改善
患者术后无并发症，术后2周后水肿完全缓解，肌力和吞咽能力逐渐恢复（图5）。第3周已经能在帮助下行走，遂出院，按时随访。
图5.术后2周的皮疹，皮损几乎完全消失
随访中，患者接受了辅助治疗，首先是6个周期的环磷酰胺(mg/m2)、阿霉素(60mg/m2)、紫杉醇(mg/m2)治疗，间隔3周后开始曲妥珠单抗治疗，初起剂量为8mg/kg，维持剂量6mg/kg，共18个周期。6个周期化疗后患者又接受了25次放疗，放疗区域包括胸壁和锁骨上窝，总剂量50Gy(2Gy/天)。由于患者绝经期，给与给予阿那曲唑1mg/天治疗，为期5年。此外，副肿瘤综合征的治疗也在进行，每日口服1mg/kg强的松，1年后每天口服硫唑嘌呤2mg/kg，强的松减至10mg。治疗中曾发生2次停用激素治疗，但几天后皮疹再次出现。经查阅文献，决定给予最低激素10mg维持治疗。治疗中还加入碳酸钙和维生素D。随访18个月时检查未发现远处转移，DM处于控制中。讨论大量研究证实IIM和癌症存在关联、DM与癌症关联性比PM与癌症大，报道显示DM者癌症发生率为7%-30%。有文献报道癌症可能先于肌病2年发生，也有文献报道DM发病5年后发生了癌症。女性的卵巢癌、乳腺癌、男性的肺癌均是与DM相关的癌症类型。
皮肌炎诊断依据Bohan和Ptr标准，患者应有典型的皮疹和至少3个如下表现：对称性近端肌肉力量减弱、肌肉活检显示肌炎、血清肌酶增高、特征性的肌电图。本病例中患者有典型皮疹（图6）和其它2个相关表现，因此临床高度怀疑DM。
图6.典型皮疹，躯干部分区域萎缩
DM其它症状包括压陷性水肿，由于延髓支配肌肉力量减弱导致的吞咽困难、鼻返流、吸入性肺炎、呼吸困难。DM患者HLA-B8和HLA-DR3升高，Jo-1抗体阳性患者发生间质性肺疾病的风险增加。DM/PM的治疗需依据诊断的精确度、疾病活动性预防的评估、病人教育及心理支持。尽管缺少对照研究的证据，糖皮质激素仍是炎症性肌病的治疗选择。因此初期给予患者大剂量强的松治疗通常反映较好，缓解率可达27%-87%，可在几周内改善患者CPK而肌力的恢复通常有一段延迟。
但不是所有类型的肌炎都会对糖皮质激素反应良好，有些研究者会对严重肌炎患者加用一线免疫抑制剂：既可减少激素用量且疗效较好，但要权衡药物风险。甲氨喋呤用于DM疗效显著，4-8周即可起效。推荐口服剂量5-20mg/周，监测肝毒性、肾功不全和肺纤维化。硫唑嘌呤是另一种有效的免疫抑制剂，剂量2-3mg/kg/天，分次服用，维持剂量0.5mg/kg/天，监测有无白细胞减少及贫血。年龄、肌病严重性及全身累及都影响DM、PM的预后，出现肺纤维化和吞咽困难的患者预后较差、对糖皮质激素治疗敏感的患者预后较好。结论DM可以作为乳腺癌的副肿瘤综合征出现，这种情况很罕见，目前缺少有证据支持的治疗。给予大量糖皮质激素和免疫抑制剂、尽早手术治疗癌症可能控制DM进展、改善副肿瘤综合征。
文章来源：丁香园
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