图说甲状腺癌一

精彩导读

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，占美国最常见恶性肿瘤的第八位。美国报告甲状腺癌占女性恶性肿瘤的5%，而我国学者报告女性甲状腺癌的患病率是10.16/10万，位次为女性恶性肿瘤的第七位。

甲状腺癌通常分为乳头状甲状腺癌（80%），滤泡状甲状腺癌（10%），甲状腺髓样癌（4%-5%），未分化型甲状腺癌（1-2%）。原发性甲状腺淋巴瘤和原发性甲状腺肉瘤比较罕见。

内胚层衍生的滤泡细胞引起的乳头状、滤泡状或未分化癌。神经内分泌源性降钙素生产C细胞（滤泡旁细胞）被认为是甲状腺髓样癌的前兆。甲状腺淋巴瘤起源于粘膜相关淋巴组织（MALT），而甲状腺肉瘤可能起源于甲状内的间质结缔组织。

图1患者正在接受双侧颈淋巴结清扫术

甲状腺癌的发病率在过去的十年中呈上升趋势，女性患病率大约为男性患病率的3倍且在25岁-65岁的女性最常见。国家癌症研究所（NCI）和美国癌症协会（ACS）估计年美国会有例新发甲状腺癌案例，大约占到美国所有癌症新发案例的3.8%，并且大约会有人会死于该疾病。

图2美国统计的甲状腺癌新发病例、死亡及五年生存情况

伴有童年射线暴露史的人群，甲状腺癌及甲状腺异常的风险明显增加。甲状腺恶性肿瘤可在放射治疗的5年内也可在20或20年之后表现。另外，射线暴露也与甲状腺癌风险增加相关。

甲状腺解剖图

以下为甲状腺癌发病的危险因素：

●年龄在25-65岁之间

●女性

●膳食碘摄入量低

●甲状腺疾病家族史

●甲状腺髓样癌散发或与之相关的家族性甲状腺髓样癌（FMTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）

●甲状腺肿史

●亚洲人种

甲状腺癌一般表现为单个孤立、无痛性、无功能甲状腺结节。患者或临床医生经常在常规颈部检查时意外发现。

虽然上述结节中癌症总发病率为12%～15%，但是在小于40岁的人群中比例更高。在术前超声检查中常见钙化的存在。

与甲状腺结节恶性肿瘤相关的体征和症状如下：

●孤立结节：恶性肿瘤在60岁以上及30岁以下的人群中更常见

●结节状生长

●质硬且结节固定

●增长迅速

●无痛（通常）：突然发作的疼痛通常为良性疾病（如良性囊肿出血、亚急性病毒性甲状腺炎）

●持续性声音嘶哑或声音改变

●持续的咳嗽

●吞咽困难

美国癌症联合委员会（AJCC）肿瘤、结节、转移（TNM）的分期是甲状腺癌分期最常用的系统。该分期由国家综合癌症网（NCCN）、ACS和其他主要的肿瘤组织共同制定。

肿瘤类型不同，AJCC对甲状腺癌分期也不同。乳头状或滤泡性甲状腺癌的分期还取决于患者的年龄。

甲状腺癌组织学亚型不同对结局预后的影响不同。分化型甲状腺恶性肿瘤（如乳头状甲状腺肿瘤、滤泡状甲状腺肿瘤）对一般治疗反应良好，通常预后也较好。而低分化肿瘤（例如甲状腺髓样瘤）为典型侵袭性、高转移肿瘤并且预后较差。

乳头状癌是甲状腺癌最常见的类型，生长缓慢、恶性度较低。乳头状癌由分泌甲状腺素（T4）、甲状腺球蛋白的甲状腺滤泡细胞引起。该细胞对促甲状腺激素（TSH）敏感并会摄取碘。淋巴扩散比血行扩散更常见，肿瘤常常是多灶性。

光镜下，乳头状甲状腺癌具有特征性的“OrphanAnnieeye”（核毛玻璃样、核染色均匀，核内假包涵体），40%的病例可见同心圆的钙盐沉积即砂粒体。这些可作为本癌的诊断特征。

乳突状甲状腺癌组织学表现

滤泡状癌占到常见甲状腺恶性肿瘤的第二位，主要特征为肿瘤中膳食碘低摄入部分比例较大。滤泡癌起源于甲状腺滤泡细胞。肿瘤细胞对促甲状腺激素同样敏感并且影响碘的摄取及和甲状腺球蛋白的生产。这一特点有助于疾病的诊断和治疗干预。

组织学上，肿瘤性滤泡细胞可有硬性小梁或呈滤泡型的增长。甲状腺滤泡癌与甲状腺滤泡性腺瘤相似，两种疾病通常根据癌侵犯包膜或血管来区分。

滤泡状甲状腺癌组织学表现

Hürthle细胞或嗜酸细胞癌是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，约占5%以下，其发病机制目前仍不清楚。世界卫生组织（WHO）和AJCC认为该型细胞癌为滤泡状癌的一个变种。该型肿瘤侵袭性较其他分化型甲状腺癌强、转移率高、预后差，特别是肿瘤较大或有血管病变的老年人。

组织学上，Hürthle为细胞较大、边界清楚的多边形滤泡细胞，胞内含有丰富的嗜酸性颗粒。

Hürthle细胞癌组织学表现

甲状腺髓样肿瘤起源于甲状腺滤泡旁C细胞；这些神经内分泌细胞可分泌降钙素（CT）、促肾上腺皮质激素(ACTH)、组织胺、癌胚抗原和血管活性肽等。约75%-80%的甲状腺髓样癌为散发病例，其它为家族性或遗传性肿瘤综合征。不同的是散发病例通常在甲状腺叶的单侧、患者发病年龄50-60岁较多，而家族性病例常出现较早、多灶性。甲状腺髓样癌多通过血行转移和淋巴系统侵入其他组织。

组织学表现多样，通常有小叶、小梁、岛叶或由纤维血管间质分隔呈片状生长。肿瘤细胞也可能出现圆形、多边形或梭形，可有淀粉样蛋白沉积。

患者可出现髓样甲状腺疾病的临床证据或者具有FMTC家族史的患者在肿瘤发生前已表现出症状。但是，胚系突变患者可出现无家族史的FMTC。

如前所述，甲状腺髓样癌与MEN2综合征相关，可进一步分为MEN2A和MEN2B。小儿MEN综合征患者为预防甲状腺髓样肿瘤的发生，应进行疾病的早期筛查并施行预防性甲状腺切除术。

甲状腺髓样癌组织学表现

未分化癌是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，但在所有甲状腺癌中此型肿瘤侵袭性最强并且在所有恶性肿瘤中生存率最低（死亡率接近%）。通常比其他甲状腺恶性肿瘤发病晚（通常是60-70岁）。

组织学上，肿瘤细胞有不同的外观性或为混合细胞形态，可分为小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型和混合细胞型。

未分化型甲状腺癌组织学表现

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