宫颈癌及癌前病变筛查的现状和研究进展

　　作者：赵春兰，王建，张会辰（河北省保定市妇幼保健院病理科）

　　来源：河北医药

　　随着社会现代化程度的提升，人们的生活水平及健康意识逐渐加强，由过去的有病治病，转变为无病防病，保健意识日益深入人心。对于女性而言，宫颈癌正日益成为危害生命健康的杀手，是仅次于乳腺癌的第二种常见的恶性肿瘤。全世界每年约20万女性死于宫颈癌，而新发宫颈癌病例更高达50万人[1，2]。在我国，宫颈癌发病目前呈现低龄化趋势，因此，宫颈癌的早期筛查成为医务工作者的首要任务，现就国内外宫颈癌筛查的诊断现状和进展综述如下。

　　1、宫颈癌的病因、好发部位及宫颈病变发展过程

　　1.1宫颈癌的病因

　　宫颈癌的发生与性生活过早、过多、混乱和卫生习惯差等因素有关，但主要是由病毒感染引起，其中最主要的是由人类乳头状瘤病毒（HPV）感染所致，而疱疹病毒Ⅱ型能否引起宫颈癌尚存在着争议。

　　1.2宫颈癌的好发部位

　　宫颈为子宫下端呈较窄的圆柱体，长约3cm左右。子宫颈管内衬柱状上皮细胞，而子宫颈阴道部的上皮细胞为鳞状上皮。鳞、柱两种上皮在子宫颈口处相移行，此处为移行带（交界带）。由于较易受到局部损伤和炎症刺激，便于病毒入侵，故该处易引起上皮的非典型增生，并可进一步发展为宫颈癌。

　　1.3宫颈病变的发展过程

　　当宫颈移行带上皮受损伤后，HPV病毒可感染到上皮基底层细胞，使基底层细胞发生不典型增生，随病情进展不典型增生细胞向上皮表面发展，这是一个动态演变的过程，因此根据不典型增生细胞占上皮全层的比例不同，按年世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准丛书“乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学”分册中，关于宫颈上皮内病变及宫颈癌的诊断标准，将上皮内病变分为宫颈上皮内瘤变Ⅰ级（CINI），宫颈上皮内瘤变Ⅱ级和宫颈上皮内瘤变Ⅲ级。当肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质内称为浸润性宫颈癌。在病变发展的CINⅠ和CINⅡ期，甚至部分CINⅢ也可以恢复，此病变过程是可逆的，完全可以不发展为宫颈癌，说明早发现、早治疗尤为重要。

　　2、宫颈病变细胞学筛查的历史

　　2.1自从年Papanicolaou首次发表了用阴道抹片诊断宫颈癌的文章，运用宫颈脱落细胞筛查宫颈癌的方法逐步得到推广。该方法因其创伤小、操作简便且价格低廉，成为人们既往筛查的首选方法。但其弊端表现在：（1）取材器上的病变细胞没有被转移到载玻片上，有80%以上细胞随取材器被丢弃[3]；（2）涂片质量差，厚薄不均匀，细胞往往聚集成团，重叠较多，过多的粘液、血液或炎细胞遮盖了不正常细胞，这些原因可导致15%～30%的假阴性。

　　2.2宫颈病变细胞学筛查的改进。液基薄层制片及伯塞斯达报告系统近年来新发展起来的液基细胞制片改变了常规涂片的操作方法，标本取出后立即放入细胞保存液中，这样就几乎保留了取材器上所得到的全部标本，同时避免了常规涂片所引起的细胞过度干燥造成的假象，克服了传统巴氏涂片法的缺点，使细胞单层分布在玻片上，从而提高了制片的质量和细胞病理医生的阅片效率。有文献报道，液基细胞学与传统巴氏法相比，有较高的异常细胞检出率：对ASCUS的检出率分别为9.5%和6.3%，LSIL分别为7.8%和5.3%[4]。

　　年国际癌症协会的伯塞斯达系统（TheBethesdasystem，TBS），即TBS诊断法使细胞学与组织学的诊断术语得到了较好的统一，由巴氏五级分类法改为细胞学诊断标准，结果分为未见上皮内病变细胞或恶性细胞、意义不明的不典型鳞状细胞（AtypicalSquamousCellsofUndeterminedSignificance，ASCUS）、低级别鳞状上皮内病变（Low-gradeSquamousIntraepithelialLesion，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（highgradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）、鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma，SCC），腺上皮细胞不正常为意义不明确的不典型腺细胞（Atypicalglandularcellsofundeterminedsignificance，AGUS）和腺癌（adenocarcinoma）。常规细胞病理学诊断方法作为一种检查手段，是通过每一个细胞技术员或细胞学医生在显微镜下对成千上万个细胞观察后做出的诊断，每位医生的水平并不一致，以及镜下观察时的视觉疲劳，不可避免的造成一些误诊和漏诊，而TBS诊断法使细胞学与组织学的诊断术语得到了较好的统一。

　　3、HPV-DNA检测

　　3.1HPV感染与宫颈病变的关系

　　近年来宫颈癌和HPV感染相关性关系的确立，使宫颈癌的病因本质——HPV病毒感染及其相关亚型的检测成为广大医师的共识。从年吉隆坡世界妇产科大会，年北京HPV世界大医院的应用来看，HPV检测已成为宫颈癌早期筛查最为有效和重要的手段。医院对西藏、新疆等区域的少数民族HPV不同亚型的流行病学研究，香医院对香港与广东之间不同区域HPV不同亚型的流行病学的研究，医院对不同亚型的致癌性及相关机制的研究都已取得了有意义的进展，以国家疾控中心主导的HPV各亚型流行病学的全国检测网络也正在建设中。人乳头状瘤病毒属嗜上皮性病毒，在人和动物中分布广泛。目前确定的HPV约有80余种，依其感染的上皮所在部位分为皮肤型HPV和生殖道上皮HPV，大约35种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤相关，根据不同型别HPV与癌发生的危险性高低，分为低危型HPV（如6、11、42、43、44）和高危型HPV（如16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）。其中跟宫颈癌关系最密切的就是HPV16和18型。在所有检出型别中，HPV16型占50%，HPV18型占14%，HPV45型占8%，HPV31型占5%，其他型别HPV占23%。HPV的型别还与宫颈癌的病理类型有关，在宫颈鳞状细胞癌中，HPV16为主（51%的鳞状细胞癌标本），而在宫颈腺癌（56%）和宫颈腺鳞癌（39%）中以HPV18型为主。据统计，99.8%的宫颈癌患者中可以检测到HPV，而HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌。此外，48%以上的宫颈疾病患者体内也存在HPV。也就是说，通过HPV筛查，患者可以准确得知自己是否患病，如果发现HPV病毒，可及早治疗，尽量减少发病[5]。

　　3.2常用HPV-DNA检测方法

　　在宫颈癌的病因学研究肯定了高危型HPV感染与宫颈癌的关系之后，HPV成为了人们日益 　　3.3HPV-DNA检测的应用

　　宫颈癌病因学的肯定使HPV-DNA检测已经在我国广泛推广应用，进入了普及阶段。研究表明HC-2检测HPV-DNA优于传统细胞学的形态学检查，对细胞学正常或ASCUS的发展有预警作用[7]。在联合宫颈细胞学检查（TCT）和阴道镜检查或咬检做病理组织活检可以明显提高筛查的准确性和临床应用价值，降低漏诊率和误诊率，是一种很稳妥的筛查方案，并且可以帮助临床医师根据检测结果做出合理处理，尤其当TCT提示非典型细胞（ASCUS）时，不能确定是炎症还是有癌前病变的情况存在，就要依据HPV检测结果来决定是否需要进行阴道镜检查或者进行随诊观察。

　　4、宫颈细胞DNA定量分析

　　DNA定量分析方法是随着计算机技术的革命，尤其是20世纪80～90年代高性能、低价位的计算机的出现及对肿瘤细胞分子生物学的研究而发展起来的。该方法通过比较正常和不正常细胞核的大小、形态等指标来区别不同类别的细胞，并可以根据相应指标来评估肿瘤的恶性程度及预测病变发展趋向。现已广泛应用于科研和临床。

　　宫颈细胞DNA定量分析所采用的是一种根据细胞核DNA含量改变而做出的客观判断。目前国外对于把DNA定量分析用于早期诊断已有大量报道[8]。如前所述，正常细胞及肿瘤细胞在生长增殖过程中，细胞核内DNA结构及含量都发生变化，出现肿瘤细胞DNA非整倍体。DNA倍体变化往往早于病变细胞的形态学变化，肿瘤细胞恶变时会出现DNA异倍体，所以非整倍体是恶性肿瘤的重要标志之一，DNA定量分析主要通过测定细胞的相对DNA含量，得出细胞良、恶性的判定。用DNA倍体分析系统进行宫颈癌及癌前病变的诊断在北美及欧洲已是一种常规的临床检验方法之一。按TBS分级的各级宫颈病变，均可发现有DNA倍体异常细胞，即DNA指数＞2.5（5c）的细胞，且随病变级别增加，倍体异常细胞和非整倍体细胞峰的出现频率越大。研究表明，ASCUS和LSIL病变中出现DNA非整倍体细胞，提示有进一步发展趋势和高危型HPV感染的可能。宫颈癌恶性程度与非整倍体细胞量和非整倍体细胞峰的多少呈正相关，数量越多则病变程度越重，预后越差。

　　DNA倍体分析可用于放疗疗效的评估。年有关报道DNA非整倍体肿瘤较整倍体肿瘤患者对放疗更敏感。浸润型宫颈癌中，非整倍体细胞愈多放疗愈敏感。

　　5、其他检测方法

　　5.1核仁组成区嗜银染色（Argyrophilicnucleolarorganizerregions，AgNORs）

　　核仁组成区（NOR）是核糖体rRNA的环状DNA，位于13-15号染色体p21和p25上[9，10]，由其转录成rRNA，rRNA在转录过程中与许多蛋白质结合在一起，通过银染方法显示其中的酸性非组蛋白。在恶性肿瘤中，非整倍体细胞染色体数目增多、核仁解聚增加及聚合障碍、细胞转录活性增加，均可使细胞核AgNOR的量绝对或相对增加[11]。因此，AgNOR计数可以反映细胞内rRNA的转录活性，可作为判断细胞增生与分化程度的一项形态学定量指标，对于鉴别良、恶性病变有重要意义。AgNOR在腺细胞癌中颗粒粗大，在鳞癌和小细胞未分化癌中多为弥散型、细小、色浅，与癌细胞类型有一定关系。有研究表明，宫颈癌细胞核的AgNORs颗粒数与正常上皮之间存在着显着差别，且宫颈癌的各病理组织学分级间的AgNORs颗粒数也存在显着差别，分化程度越低则细胞核中的AgNORs颗粒计数越多，淋巴结转移的可能性越大[12]。因此，核仁组成区嗜银染色可以用于鉴别肿瘤的良恶性及恶行程度，预测肿瘤淋巴结转移的可能性，对常规病理检查有较好的辅助作用。

　　5.2Ki-67及CD44v6检测

　　Ki-67蛋白是细胞进入细胞增殖周期时产生的一种蛋白质。G0期细胞核内不出现此种蛋白质，而G1、S、G2和M期的细胞核内可出现。正常机体内95%的细胞处于G0期，只有在细胞增生活跃时，如炎症和肿瘤时，进入细胞增殖周期的细胞增多，Ki-67蛋白才增多。有报道Ki-67定量测定在预测宫颈CIN状态上比单纯用CIN级别或用PCR测高危型HPVDNA方法要好。林红等[13]研究发现，含Ki-67蛋白细胞核分布在鳞状上皮中的面积越大、密度越高者，CIN恶化程度越高，因此Ki-67免疫反应可以作为CIN病变状态的一个生物学标记应用于对宫颈病变发展趋向的预测。联合DNA检测，有非整倍体细胞的患者其宫颈上皮Ki-67免疫反应较为活跃。

　　CD44v6是一种最早发现的CD44粘附分子，是CD44的一种拼接变异体，其表达可以改变肿瘤细胞表面粘附分子的构成和功能，在肿瘤细胞侵袭和转移过程中起促进作用[14]。有较多报道认为CD44v6表达与许多恶性肿瘤如乳腺癌、肾癌、肺癌、胃癌等的发生发展及侵袭转移关系密切[15，16]。有研究发现在宫颈癌中，CD44v6表达程度与肿瘤恶行程度关系密切，在宫颈癌病理检查阴性的淋巴结中CD44v6高表达则发生转移的可能性较大。

　　6、目前宫颈病变诊断及筛查的流程

　　宫颈病变的诊断流程归纳起来可简述如下：临床检查→宫颈细胞学检测→HPV-DNA检测→阴道镜检查→宫颈活检→病理组织学检查，但受经济条件及医疗技术水平的限制，目前大多数地区把HPV-DNA检测放到了疾病诊断的后半期，甚至是病理组织学检查之后，这样就埋没了HPV检测的筛查预警性，了解HPV不同的基因型与宫颈病变的关系可以根据所感染的类型预见不同级别宫颈病变的进展，评价预后[17，18]。据文献报道，女性HPV感染的高峰年龄是20～30岁，这个阶段感染为暂时性，但相对感染率较高（25%～30%）[19]。一般可在8～10个月后消失，但经研究证实，35岁以后5%～10%的人发展为高危型HPV感染的持续状态，此类人群发展为宫颈癌的几率大大增加，从子宫颈HPV感染到宫颈癌前病变再到宫颈癌的发生需要一定时间，并且子宫颈癌是感染性疾病，可以预防并且随着医疗技术水平的提高，治愈率及患者生存质量都极大提高[20]。有效的筛查手段是控制及预防子宫颈癌的关键。另有研究表明，生殖道HPV感染既可引起临床感染，也可引起亚临床及潜伏感染。亚临床感染即已有组织学改变，但不能用肉眼识别，这类患者并非都患病，通过检测HPV-DNA可以起到定期随访，密切观察的作用。宫颈细胞学检测是最常用的宫颈癌筛查方法，可用于大规模的体检工作中。在常规细胞学检查中引入DNA倍体检测，弥补了细胞病理形态学诊断的不足，并且可以对病变进展趋向做出预测，对治疗效果进行评估，指导是否需要进行宫颈活检。宫颈活检的组织病理学诊断是最终确诊的“金标准”。临床实践证明，宫颈组织具有极其有利的解剖学基础，易于暴露，便于观察、触诊及取材，如能在前驱病变阶段被确诊，并提供出尽可能精确的组织病理学分期、分级，即可更好的进行下一步的治疗和监测工作。但是，对所有患者都进行宫颈活检是不现实的，尤其是大规模的体检工作中，不仅增加患者的经济负担，更增加患者的心理负担，也不便于监测。现在宫颈组织活检率一般在5%～6%，怎样界定活检与定期复查，既不造成临床过度治疗使患者过度忧虑又不会漏诊，处于不断的探索中。

　　宫颈癌是威胁女性健康的主要恶性肿瘤之一，并且在我国发病年龄有低龄化趋势。因此宫颈癌及癌前病变的筛查工作尤为重要。现在临床上常用液基细胞学检查、杂交捕获法测定HPV-DNA、阴道镜下观察、阴道镜下咬检组织病理学检查等方法及DNA倍体检测，如何在众多的方法中找到一种具有良好的敏感性和特异性并且经济、简便能在大规模的宫颈癌及癌前病变筛查工作中应用，同时又能给临床提供准确有效的信息的方法是人们不断探索的问题和研究方向，这也是今后进行宫颈癌及癌前病变诊断研究的目标。

　　参考文献：（略）

优秀病例，精彩点评，交流讨论

尽在病理沙龙

病理人才汇：为你寻找最适合的工作