“医者自医”---自医案例全过程教学记录（沈仕伟整理）一、病情简介.5.16发热伴头颈部淋巴结红肿疼痛两天。老师一月前曾患“急性腮腺淋巴结炎”，此次因头皮疖抓破后于昨日起开始出现颈部、耳前、耳后、颌下等淋巴结红肿疼痛，患部皮肤潮红肿胀，伴恶寒发热，测体温：38摄氏度（下同），无汗，周身酸痛无力，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。自服中成药防风通圣散四袋，至夜十一点许，周身汗出臻臻。今晨恶寒消失，但仍发热，测体温：37.6，下午一点体温升至38，大便已解，舌质红稍胖微有齿痕，苔薄黄腻，脉浮滑数。中医诊断：抱头火丹（伏气温病）。西医诊断：急性颌面部淋巴结炎。证属：湿热毒内伏，新感外邪。治以清热利湿解毒兼以透邪。予柴葛解肌汤加减：柴胡30g，葛根45g，黄芩30g，生石膏30g，芦根60g，龙胆草9g，车前草30g，野菊花30g，金银花30g，生甘草15g×2副。服法：煎煮好，分两次服。服汤药半副后四小时，体温降至36.6（下午六点），头颈部淋巴结红肿疼痛较前减轻。脉由浮滑数转为浮略数。身凉而脉未静，何也？余热尚存，灰中有火，有反弹之势。治疗当乘胜追击，故继服剩余中药（晚七点半）清解余热。当晚八点左右，体温反弹至37.3。虽反弹，然热之大势已去，体温必将呈螺旋式下降。服第二次药后，自觉周身烘热，微微汗出。此为透邪外出之征兆也。何为透邪？发汗即是透邪，脉不静则透邪不止。晚九点，体温退至36.9。晚十一点，体温退至36.6。呈现螺旋式下降。外感之病，若来势汹汹，大有吞吐之势，其治必当大刀阔斧。此时，作秀最害人。.5.17晨六点半，测体温：36.5。从昨晚11点至今晨，脉静身凉。现颈部、耳前、耳后、颌下等淋巴结肿痛大为减轻，患部皮肤潮红肿胀明显消退，留有轻微压痛，应当接近恢复期。起病初的发热无汗恶寒期，大约持续了五个小时。从最初的38开始口服汤药（下午2:00、7:30各服半副）到今晨脉静身凉，大约9个小时。晨八点，服前方1/4副。下午两点，服1/8副。清余热，以巩固疗效。总共服了1.副中药。.5.18今查血常规：白细胞：5.12×/L，单核细胞：10.5%，红细胞：5.02×/L，血红蛋白：g/L，血小板：×/L。EB病毒抗体：EB病毒衣壳抗原IgG抗体：阳性，EB病毒衣壳抗原IgM抗体：阴性，EB病毒核抗原IgG抗体：阳性，EB病毒早期抗原IgM抗体：阴性。头颈部淋巴结B超：双颈部及耳前淋巴结增大（右侧大者1.4*0.7cm，左侧大者0.8*0.4cm）。腮腺B超：未见明显异常。昨晚颈部淋巴结及耳前淋巴结疼痛略有反复，今晨测体温：36.5，见舌淡红苔薄黄腻边有齿痕，脉小滑。考虑热毒未尽，脾虚湿滞。调方予清热散结，透邪解毒，健脾化湿方治疗，方如下：柴胡15g，葛根30g，升麻15g，夏枯草45g，玄参15g，浙贝9g，黄芩15g，龙胆草9g，竹叶15g，马勃15g，僵蚕6g，野菊花30g，生黄芪15g，清夏9g，陈皮6g，猫爪草30g，鱼腥草30g，紫花地丁30g，生姜3片，大枣3枚×6副。今日服上方一副。.5.19今晨体温正常，自觉颈部、耳前淋巴结疼痛减半，已无明显红肿热感。从今日起，一日服半副。.5.20今复查血常规+HCRP：白细胞：3.63×/L[表情]，单核细胞：9.1%[表情]，红细胞：4.92×/L，血红蛋白：g/L，血小板：×/L，HCRP：13.85mg/L[表情]。免疫球蛋白正常。复查头颈部淋巴结B超：双颈部及耳前淋巴结增大（右侧大者1.2*0.4cm，左侧大者0.8*0.4cm）。继服上方半副。.5.21服上方共2副后，刻下：无发热，头颈部淋巴结肿痛完全消失，诸症痊愈。二、病例答疑（一）沈剑刚教授（香港大学中医药学院）问：从您这次生病经历，您亲身体验了整个过程，然后总结了有关发展过程、发病特点及治疗用药的体会，殊为宝贵，我有几点疑问和建议：1.用柴葛解肌加减：柴胡30g，葛根45g，芦根60g，黄芩30g，生石膏30g，龙胆草9g，车前草30g，野菊花30g，金银花30g，生甘草15g。此方去白芍、桔梗、羌活等，加芦根、龙胆草、车前草、菊花、金银花，为何去白芍却加用且重用芦根？2.为何龙胆草仅9g，若重用如何？3.谈到用大黄，为何方中未见此药？4.因病速起，发病之时仍有表证，我还会考虑用桔梗轻灵之性，保留桔梗之走表之功效，您意下如何？5.请谈谈重用甘草之意。6.有关不同微生物所致外感的寒热特征您有何见解？同老师答沈教授问：1.沈教授，我服用柴葛解肌汤时，已无恶寒但有发热，故无需羌活、白芍、桔梗之类。若真是感受了风寒之邪，风寒束表，荆防羌类宜早用，打开腠理，协力发汗。此病纯属感染，全无外感风寒，这类药可不用。此方重用柴胡、葛根、芦根、石膏，起发汗解热、透邪外出之用。因为考虑病位在少阳，所以用了柴胡、黄芩、龙胆草、车前草。另外，龙胆草、车前草，也是针对发病前的湿毒。选用野菊花、金银花，因这两味药即可以解毒，又可以透表。芦根，在瘟疫治疗中是要药，清热解毒、利尿透邪，但用量要大，一般在30克以上，我常用60--克，退热效果好。2.重用龙胆草未尝不可，但太重，不利透表。方药有势，整方之势，全在药物配伍。3.关于大黄，因为我发病在晚上，无药可以选择，最接近的就是防风通圣散（家里有备），我一次服了四袋。服后两个小时左右，汗出臻臻，热稍退。但第二天，体温复升至38度。此药中有大黄，我在药后十几个小时，腹泻三次，故方中未再用大黄。4.桔梗，偏于肺卫走表。我在太阳表实证中，一般不用。5.我用的是生甘草，重在解毒。6.不同微生物所致外感的寒热特征，可以从伏气温病来研究，特别是完全没有外感诱发的疾病。比如，慢性肾盂肾炎急性发作，其诱因可能就是劳累后，发作时，恶寒极重。再比如，慢性胆囊炎急性发作，其诱因可能就是饱餐、进食油腻食物后，见发热同时伴有恶寒。这些多为细菌感染，容易查清。伏气温病，与外感的治疗完全不同，需直捣巢穴。可以不看恶寒。（二）祝捷医生（医院）问：同老师用自己的亲身经历给我们讲了一节非常生动精彩、匠心独具的中医课。从病因到病机，从发生、发展及治疗的整个过程，疗效迅速，收获颇丰。不过还想如沈教授一样，请教您几个问题：如果是我，可能遵普济消毒饮之义，加用僵蚕连翘牛蒡子等疏风清热解毒之品透达外邪、兼解毒消肿，因连翘为疮家之圣药，甚至变银花为连翘，您为什么当时完全没取普济消毒饮之义呢？同老师答祝捷医生问：祝捷医生，用普济没有问题，预想也会取得疗效。但就我的情况而言，发病前一段时间，湿毒较重，正在服清肝胆湿毒的中药，可惜刚吃了两副。所以，取龙胆泻肝汤的龙胆草、车前草、黄芩。虽未用普济消毒饮，但取了五味消毒饮中的银花、野菊花，用之解毒而透表。透表，连翘不如银花。只要大的原则对，可选之药会很多。此病例，为湿热毒内伏，新感外邪，治当积极透邪为要。（三）学生沈仕伟问同老师，此病由皮肤感染引起，为湿热火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌肤而发，属于伏气温病的范畴，治疗当清热利湿解毒。您提到当积极透邪，透邪的目的为何？同老师答沈仕伟问：仕伟，所谓的伏气温病，是一类以发热为主症，从内而发的疾病。发病时，可以有发热恶寒之表症，但无表邪。故伏气温病的辨识，至关重要。治伏气，且莫为表症障眼，可从营血入手，直捣其穴，此治疗之最紧要之处。此病为湿热火毒之邪乘隙侵入，起病见恶寒发热，继而只发热不恶寒，且无鼻塞流涕、咽痛等症，可参照伏气温病来论治，故方中予黄芩、龙胆草、金银花、野菊花、车前草清热利湿解毒，直捣巢穴。另外，还需要积极透邪，为何要透邪？便是给邪气以出路。方中的柴胡、葛根、芦根、石膏，便是透邪，引伏气温病透表而散。三、病例讨论沈剑刚教授：疗效是检验真理的标准，从疗效我们可以反思用药的得失，为今后的治疗提供思路。此次疾病，您用雷霆之势阻遏病势，截断扭转了病情的进展，缩短了病程，这是我从您这次经历中学到的最大体会。同老师：剑刚教授，外感之病，若来势汹汹，大有吞吐之势，其治必当大刀阔斧，所谓两军相遇勇者胜。所以用药必须狠、准，用量必须足，才能打中疾病之七寸。如吴鞠通曾云：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活......治内伤如相，坐镇从容，神机默运......”。对于急病，我主张用两个策略：鲸吞和进逼。何为鲸吞？便是大小合适，速战速决，一步到位。在治疗，鲸吞法，就是大刀阔斧，斩关夺隘，一鼓作气，鸣金收兵。常用于正气尚足，病势初萌，速效以求短程。而进逼，则是向目标步步逼近。在治疗，进逼法，就是层层围堵，不留缝隙，步步为营。常用于外感初起，大剂足量，首量加倍，一日数服，小效加量，大效递减等手法。沈剑刚教授：您对用量有何考虑？同老师：关于用量，我认为对量的运控能力，是衡量一个医生临床水平的重要尺度；能把握症、证、病之进退，准确而精准的用量，是一个医生成熟的标志。用量的大或小，关键还是看是否合乎病情。如我们所提倡的经方大剂量，并非一味的大剂量，而是主要针对特定的病情（急危重症）、特定的阶段（急性发作期）所采取的快速起效、遏制病势的措施。病情一旦得到有效控制，则中病即止或中病即减，改用丸散膏丹善后调理。所谓合理用量在病情，大小巧用总相宜。在此病例中，可以看到我在体温恢复正常后，药物的服用量便减为1/4，继而再减为1/8，即中病即减原则。沈剑刚教授：俗话说“医不自治”，大部分医生能用此法医人而不自医，为何？顾虑太多，在用药和剂量上，常对自己手软。从某种意义上说，自医要有足够的胆识和对病机准确把握的自信。同老师：我常跟学生说：“工巧在临证中历炼，胆识在经事中养成”。中医几千年来保持着旺盛的生命力，其根源在于临床疗效。一个医生要想达到遣方用药得心应手、妙手起沉疴，这需要长时间的临床积累和探索。医者自治，用药能果断不犹豫，便是一种临床积淀、厚积薄发的表现。四、仝老师体悟：1.我的这场病，有些体会和大家交流。第一，诊断倾向于“急性颌面部淋巴结炎”。第二，病因考虑头皮疖抓破后引起感染。第三，疾病发展过程可分为四个阶段：发热无汗恶寒期、发热不恶寒期、肿痛消散期、恢复期。第四，此四阶段辨证要点：发热无汗恶寒期：以恶寒之轻重，断病情之轻重；发热不恶寒期：以热度之高低，断病情之轻重；肿痛消散期：以肿痛之程度，断病愈时间之长短；恢复期：以体能之强弱，断恢复之效果。第五，值得研究的几个问题：太阳之表证，可以与风寒无关，而与微生物的种类、毒力相关；外感病，舌诊不是主要的依据。比如我在这次感染前，就是湿毒内蕴，舌稍胖微有齿痕，舌苔黄腻，与化热无关。许多慢性病人舌象本即复杂，用之断外感证，不足为凭。儿童或疾病单纯者，舌象或可参照。脉象对于判断外感之病情和预后最为重要。早期脉越紧数，则发热越高，恶寒越甚；热退脉不静，热一定会反弹，但是也可能是向愈过程中的正邪交争，体温会呈螺旋式下降。开药注意变方。可能一副药还没有吃完，证就变了，方亦要变。治外感如将，大刀阔斧，用量必足，不拘一日一副，但求药能胜病。内有郁火的太阳表实证，初起即可用大黄，取升降散意，表里上下，分消走势，使病邪无处躲藏。清淡饮食，充分补水。2.外感热病治疗要点：风寒入里化热的标志是什么？恶寒减或消，发热持续甚至更高，伴无汗。有云：“有一分恶寒，便有一分表证”。吾曰：“恶寒虽消，表证仍在，化热而已。前者麻黄汤，后者柴葛解肌汤。”身虽凉脉不静，热必反弹。发汗即是透邪，脉不静则透邪不止。慢性病人舌象特杂，外感病以之为凭，慎之。中医治疗病毒性疾病，是有所长的，可以大大缩短病程，但剂量至为紧要。3.淋巴治要血液淋巴，皆属于心，两大河系，红白分明。血液为母，滋养生命，淋巴为父，守护军营。淋巴周流，免疫监控，菌毒癌瘤，奋起抗争。肿痛痒热，少阳初起，太少阳少，两三合病。柴胡类方，配以膏针，实则少阳，虚则少阴。风寒湿痹，体脏相应，硬皮牛皮，免疫怪病。少阴寒热，免疫调平，皮表淤火，尤当分清。伏邪为病，淋巴最凶，治差毫厘，药反无功。谨守病机，有无求之，精气神聚，力斩妖龙。（注：太少阳少：太阳、少阳、少阴；膏针：外用之膏药及针灸。）沈剑刚教授07:34
许运明?从目前己知的上述草药的成分及其药理活性看至少有以下机制。1.抗炎性细胞浸润。2.抑制血管活性物质释放，减少毛细血管通透性。3.调节体温调节中枢。4.抑制病毒复制及入侵靶细胞。5.稳定受感染细胞溶酶体膜，防止细胞怀死及释放相应细胞坏死相关因子。6.抗氧化调节细胞因子，化学趋化因子及NFkB等等。其作用原理应当时多方面的。不是简单消炎免疫调节作用。这就是说中药优于西药治疗的方面。请指正。沈剑刚教授07:35寒温本来一统，时（方）经（方）原非两行。彼此互含，追求卓越而已。但诸多思路中，诸多方剂中，必有一种更接近高效速效。仝院长这个观点非常重要。一定要找最合适，最有效的方剂。事实上，张仲景当年就是干了这个工作，他完成了大部分。只要方证对应，临床疗效十分显著，以至可以为后来世代效法。现代科学正是在此大有作为。而在配伍使用的条件下，许多药理活性得到放大，另一方面控制上述几??途径就达到截断病情发展的作用。我把仝老师的方和我从西方医学角度的不成熟方解列出来了沈剑刚?您一列出方子我就想说：这方子可以完全理解为中医的辨证辨病治疗；也可以从现代药理上解释它的全部疗效。我想，大家鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庡摢閲屾瑙?鐧芥枒鍖婚櫌鎺掑悕
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