CGCC胃癌放疗进展与思考

　　编者按：6月28日08:00-11:10，CGCC的“胃癌放疗”专题研讨会上，医院的武爱文教授、蔡勇教授、邓大军教授、孙应实教授、李永恒教授，来自中国医院的李光教授，医院的章医院的许峰教授分别做了学术报告。《肿瘤瞭望》对李永恒教授、蔡勇教授和章真教授的报告内容进行了整理，现与读者分享。

胃癌术前放化疗病例汇报

PreoperativeChemoradiotherapyinGastricCancer:ACaseReport

李医院

　　病例介绍

　　患者42岁，女性，因“间断下腹痛1年，腹胀伴呃逆9个月”至我院就诊。患者1年前（年5月）因腹痛在当地体检，发现CA升高至.8U/ml，胃镜及CT检查未见异常。年8月出现上腹饱胀，进食后加重，伴呃逆，食欲下降，再次胃镜检查示：幽门口变形、肿胀、狭窄，表面糜烂，质地脆，易出血，十二指肠球部充血肿胀，活检病理提示：低分化腺癌。病理会诊示：（胃活检）黏膜组织内见小灶中分化腺癌，Lauran肠型，HER-2（2+）FISH（-）CA1000U/ml。腹部MRI示：胃窦部胃壁增厚，符合Borrmann3型胃癌征象（T4b），侵犯肝左叶伴肝内胆管扩张。肝多发长T2信号灶，转移不除外。胃周及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移（图1）。

　　图1.腹部MRI所示

　　初步诊断：1.胃窦中分化腺癌cT4bN2Mx；2.侵犯肝左叶：肝转移？3.Lauran肠型；4.HER-2（2+）FISH（-）。

　　患者治疗方案有多种，包括新辅助化疗、新辅助放化疗或手术。最新NCCN胃癌临床实践指南（年3版）提出：术前、术后放化疗是局部晚期胃癌患者的首选方案，根据这一指南，患者行下一步治疗选择——新辅助化疗2周期。具体方案为：年9月27日和年10月18日给予XELOX化疗2周期，奥沙利铂mg/mmgd1，希罗达1g/m21.5gbidd1-14，q21d。2周期后评估化疗效果为：缩小的SD，胃壁增厚减轻（15mm→12mm），肝内软组织肿块较前略缩小（55mm×46mm→46mm×32mm），肝多发模糊稍长T2信号灶较前缩小，转移可能大，胃周及腹膜后多发肿大淋巴结较前缩小（22mm×12mm→18mm×11mm），CA降为U/ml，患者病情较前缓解。然而其进一步治疗方案仍有待评估。

　　以往RTOG研究表明，43例胃腺癌（非EGJ）患者（Ib期占12%、Ⅱ期占37%、Ⅲ期占51%）行FP方案化疗2周期，45Gy/25f（3D-CRT），同期紫杉醇+5-FU每周方案。结果显示，患者R0切率77%，pCR率26%。借鉴于上述文献，患者从年11月27日至12月30日行术前放化疗，GTV50GyCTV45Gy/25f，肝转移病灶SBRT：IGTV60Gy/10f，同期XELOX方案化疗2周期。恶心、呕吐2度，白细胞低下2度，中性粒细胞低下1度，乏力1度。放疗后1个月复查评效为“SD”，MDT意见为“手术”。患者继续卡培他滨维持治疗2周期，末次化疗时间年4月15日。放疗后4个月复查提示：胃壁增厚减轻（12mm→11mm），肝内软组织肿块较前缩小（46mm×32mm→30mm×23mm），肝内软组织肿块较前缩小（46mm×32mm→30mm×23mm），胃周及腹膜后多发肿大淋巴结较前缩小（18mm×11mm→15mm×7mm）。评效继续缩小，PR，MDT意见为“手术”。

　　年5月26日，患者行远端胃切除术+大网膜切除+D2淋巴结清扫+肝部分切除术。术后病理提示：胃窦仅见小灶腺癌残余（直径0.5cm），伴间质纤维化，慢性炎细胞浸润，符合治疗后改变（TRG1级）；残余癌累及固有肌层，未见脉管癌栓；淋巴结未见癌转移（第1组0/0，第3组0/0，第4sb组0/0，第4d组0/4，第5组0/0，第6组0/0，第7组0/1，第8组0/1，第9组0/4，第11p组0/0，第12a组0/0）；断端未见肿瘤；肝S4见可见肝细胞灶状坏死，空泡变性，间质纤维化及炎细胞浸润，残留胆管未见特殊。胃癌分期：ypT2N0Mx。

　　治疗小结

　　对于该例局部晚期或转移的不可切除胃癌患者，先行新辅助化疗2周期，评价疗效SD；再依据具体实际病情行新辅助放化疗，评价疗效PR；最终待明确手术指征后行手术切除：肝脏受累病灶pCR。胃窦病灶：TRG1级。

　　个人体会

　　患者同期放化疗的耐受性好（无Ⅲ级以上毒性反应），且疗效好（临床评效PR，病理示胃窦病灶TRG1级，肝脏受累病灶PCR）。IMRT联合XELOX方案化疗能够成功转化治疗T4b胃癌。SBRT可治愈肝脏转移瘤。

胃癌术后放疗的思考

ConsiderationsofPostoperativeRadiotherapyinGastricCancerPatients

医院

　　胃癌是世界上的高发消化道肿瘤之一，在我国，胃癌居肿瘤发病谱第二位，肿瘤死因谱第三位。传统的治疗包括手术切除+D2淋巴结清扫同时行化疗，但治疗效果仍然欠佳，患者不良反应多，对术后的生活质量影响大。

　　胃癌术后局部区域复发模式

　　根治性手术(R０切除)是胃癌的唯一治愈手段，但临床上仅有部分患者可行R0切除，且术后５年生存率仍较低。术后局部或者区域复发及远处转移是影响其预后主要原因。近年来，多个中心的大样本数据显示：胃癌术后患者局部区域复发模式包括单发、多发，其中单一复发的发生率较高；而复发部位包括残胃、残端、区域淋巴结；转移模式包括腹膜转移、血行转移和淋巴转移。

　　美国主持的INT-临床试验结果显示：胃癌肿瘤联合放化疗与单纯手术组相比，其中位复发时间明显缩短（分别19个月和30个月），而局部复发率亦明显降低（分别29%与19%）。同时，国内外的多个其他中心的结果均显示：胃癌术后患者局部复发是其预后不良的主要因素，放射治疗、放疗联合化疗均能够改善肿瘤患者的局控率和长期生存率。对存在高危因素的胃癌患者，临床上给予放射治疗或联合化疗的治疗越来越多,胃癌的术后辅助放化疗日益受到肯定。

　　D2术式的比较和差异

　　在第七版胃癌TNM分期中，要求切除淋巴结数≥16个，≥16个转移淋巴结者归为N3b，不足16个淋巴结会出现分期低估，切除淋巴结数越多DFS越长，＞40个有更好的生存。多个中心数据提示：D2淋巴结的清扫数量、质量与胃癌的预后有相关性，但不同医疗机构技术水平的不同，会导致D2淋巴结清扫的效果差异。年在AnnalsofSurgericalOncology上有文章提出：D2术后阳性Nratio是独立预后因素，较N分期能够更好地预测预后，能预防由于淋巴结切除不足而引起的分期偏移。

　　术后放化疗的耐受性

　　在INT-临床试验中，35%的治疗计划与最初的方案有偏离,偏离可能增加了治疗毒性反应，且采用前后对穿的大野技术，41%的患者出现3~4级毒性反应，17%没能完成放疗计划。由于术后放化疗的毒性反应、个体的耐受性不同，会引起治疗方案的修改甚至终止，许多中心（如意大利GastrointestinalGroup、WalterReed试验）在这一方面积累了长足的经验（图1）。因此，监测术后患者放化疗反应、借鉴其他中心的治疗经验可合理地进一步放化疗。

　　图1.WalterReed试验中放疗剂量与晚期反应

　　术后放化疗的疗效

　　胃癌术后化疗同步放疗可延长患者的复发周期、生存周期，其效果在临床上得到肯定与应用。但是，目前胃癌的分期、病理类型、淋巴结阳性率，与术后放疗的关系仍不明确，以ARTISTtrial、INT-为代表的临床实验结果提示：在分期高、淋巴结阳性、肠型可考虑术后放化疗。因而胃癌术后放疗指征有待进更多的临床研究的进一步验证。

胃癌放化疗的新进展和争议

ChemoradiationforGastricCancer:UpdatesandControversies

章真医院

　　胃癌是世界范围内第五大常见恶性肿瘤，并且是第三大主要的肿瘤致死性原因。由于疾病分布及临床随机试验的地区差异性，世界各地所指定的局部进展期胃癌（LAGC）的治疗原则各有不同，至今仍未达到统一共识。接下来将围绕LAGC应用放射治疗的可行性、患者的选择标准以及现代化放疗技术的应用展开讨论。

　　胃癌D2根治术后辅助放化疗是否能够延长LAGC患者的生存期，这一问题一直存在争议。年发表的INT试验是一项具有重要代表意义的多中心Ⅲ期临床随机试验，该试验经过11年的长期随访发现，辅助放化疗可明显延长LAGC患者的无疾病生存期及总生存期，然而，其未对手术标准进行优化，仅有10%的LAGC患者接受胃癌D2根治术，辅助放化疗可能对淋巴结清扫不完全的D1/D0根治术起到明显的补偿效应，该试验结果无法准确反映辅助放化疗对胃癌D2根治术患者生存期的影响。ARTIST试验弥补了INT的不足，其优化手术标准，所有受试者均已接受胃癌D2根治术，平均随访时间为53.2个月，结果发现，D2术后辅助放化疗组与D2术后化疗组患者的3年无疾病生存期无明显差异；但亚组分析则发现，术后辅助放化疗可提高淋巴结转移阳性患者的3年无疾病生存期。由于该试验为单中心研究并且超过半数的患者处于胃癌I期和Ⅱ期，受试者相对处于胃癌的早期，因此，其较低的局部肿瘤复发风险会淡化辅助放化疗的总体效应。目前各种临床试验设计均存在缺陷，无法准确反映胃癌D2根治术后辅助放化疗的作用，但我们也不能武断地否定其效应。

　　目前考虑胃癌D2根治术后辅助放化疗适用于具有复发高风险的患者。那么，我们如何选择可从术后辅助放化疗中获益的患者呢？其择选标准主要依赖于两方面，临床因素与组织病理学因素。临床因素包括胃癌D1根治术的患者以及胃癌D2根治术的Ⅲ期或Ⅳ期（M0）患者。组织病理学因素包括肠型胃癌患者和淋巴结转移阳性的胃癌患者。

　　二维放射治疗主要采用前后野放疗（AP/PA）。三维适形放射治疗（3DCRT）包括共面与非共面两种形式。在3DCRT的基础上的调强放射治疗（IMRT）技术可提高对邻近危及器官的保护作用。容积弧形调强放射治疗技术（VMAT）的优势在于可明显缩短胃癌患者的放疗时间。目前对质子束放射治疗的研究相对较少，其中有研究显示，质子束放射治疗后在原发肿瘤病变处的顽固性胃溃疡中未发现残留肿瘤细胞。

　　患者呼吸可引起腹部肿瘤移动，这是胃癌放疗中的一个重要不确定因素，屏气技术可帮助患者在图像扫描和放射治疗的特定时间或位置主动或被动地控制呼吸，如主动呼吸控制系统（ABC）可降低靶区活动，降低对邻近器官的照射剂量。此外，在肿瘤的治疗期间，空腔器官的填充、患者体重减轻或增加、肿瘤生长或缩小均可引起解剖学改变，导致治疗间运动（interfractionalmotion）。图像引导放疗技术（IGRT）可用于处理这种肿瘤治疗间位置可变性。将屏气系统、IGRT以及VMAT联合应用于临床，可明显提高放疗的剂量范围以及传送效率，是在新技术相互融合基础上放射治疗的新发展趋势。

　　综上所述，局部进展期胃癌（LAGC）的治疗需要多学科合作，其中手术治疗是关键，辅助放化疗可最大化地提高手术效率。新技术的发展要求肿瘤放疗科医师能够提供精确的放疗剂量并减少对邻近重要器官的照射剂量，进而提高疗效，降低副作用。LAGC的最优化多学科治疗方案需要进一步结合临床、分子以及新辅助放化疗因素去研究确定。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

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