期轮值病例肺军团菌肺炎

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轮值病例期

王莲芝

医院结核四病区

病史摘要

患者，女，51岁，农民。

主诉：咳嗽、咳痰、发热2周。

现病史：

2周前咳嗽，咳黄脓痰，偶带血丝。体温38.1度，鼻塞、流涕，伴有乏力、易倦怠、食欲减退，体重减轻明显。左侧胸痛，深呼吸加重，抗炎治疗2天无效。8天前胸痛加重，经外院住院抗炎、抗病毒、解痉、退热、化痰治疗8天,症状无缓解。复查肺CT示左侧胸腔积液增多，左肺病灶进展。考虑左肺结核可能性大，12月5日来我院。

既往史：

乙型病毒性肝炎病史1个月，否认糖尿病病史，否认结核及霉菌接触史。有青霉素、左氧氟沙星、依替米星注射液过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史。

家族史:否认家族病史。

体格检查：一般状态欠佳，体温：38℃，脉搏：次/分，呼吸：20次/分，血压：/79mmHg，血氧饱和度98%。神智清晰，表情痛苦，胸廓对称，左肺下部叩诊浊音，左肺下部语颤减弱，呼吸音减弱，左肺下部闻及水泡音，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：血甲乙丙肝：HBsAg(+)；HBc(+)；血HIV阴性；血梅毒螺旋体抗体阴性。

血肿瘤系列AFP、CEA、CA19-9、CA15-3、NSE、CYFRA21-1、CA72-4正常；CA.96U/ml、铁蛋白.8ng/ml高于正常。

血抗中性粒细胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗蛋白酶3抗体阴性。

血抗核抗体谱阴性。

彩超：肝脏中度弥漫性回声改变，胆囊壁毛糙，脾、胰正常范围声像图。

入院后检查：

血常规（/12/06）示：WBC：12.09*10^9/L,中性粒细胞%：81.9%，C反应蛋白79.93mg/l，超敏C反应蛋白3mg/l，RBC：3.77*10^12/LHb：g/Dl，PLT：*10^9/L。

生化总蛋白：55.8g/L，白蛋白：29.6g/L，余正常。

尿常规：正常。

血G、GM阴性。

辅助检查：

彩超（/12/05）左侧胸腔宽径约32.5mm，透声佳不佳，内见纤维网，吸气变小，胸膜增厚。右侧胸腔深径约5.3mm,透声尚可，胸膜增厚。提示；双侧胸腔积液。

动脉血气PH7.；PCOmmHg；PO.2mmHg；BE5.5mmol/L；tCO.3mmol/L；HCO.7mmol/L；

心电图：窦性心律;心电轴不偏;正常心电图。

血结核抗体IgG测定(+),结核抗体IgM测定(-)。

血结核感染T细胞检测阴性；

PPD试验：中度阳性

痰结核菌涂片2次阴性。

痰结核分枝杆菌rpoB：阴性；利福平耐药快速检测：阴性。

痰结核杆菌RNA检测2次阴性。

外周血T细胞亚群检测

检测值H/L正常值

CD%L60%-80%

CD%-35%-55%

CD%H20%-30%

CD4/CD80.95L1.5-2.0

提示免疫力功能低下伴慢性炎。

血培养需氧培养5天无细菌生长，厌氧培养5天无细菌生长。

痰致病菌培养2次：正常菌群生长，涂片未见致病菌性细菌及真菌袍子，涂片见白细胞和上皮细胞。

肺功FVC降低，FEV1降低，FEV1/FVC正常。MEF50%、MEF25%降低。提示：极重度限制性通气功能障碍。小气道功能障碍。

血液：TP62.4g/L,ALB32.2g/L,GLO30.2g/L,A/G1.07,LDH.5U/L,ADA19.5U/L,B2-MG1.78mg/L。

胸腔积液：TP32g/L,ALB14.9g/L,GLO17.1g/L,A/G0.87,LDH.7U/L,ADA32.3U/L,B2-MG1.67mg/L。

分析

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大庆市二院结核科高纯丽主任分析

一、病例特点：1、中年女性，流涕鼻塞、咳嗽、痰中带血、发热两周，伴胸痛、乏力、体重减轻。院外抗炎抗病毒及对症治疗无效。2、体格检查：左侧胸腔积液体征，左肺下可闻及水泡音。二、辅助检查：血常规白细胞、中性粒细胞比例、C反应蛋白增高，白蛋白降低，免疫力低下；双侧胸腔积液，为渗出液。血结核抗体IgG测定(+)，PPD试验：中度阳性。三、治疗后动态胸部CT影像特点：-11-28：两肺较广泛小叶中心性结节及树芽征，纵隔淋巴结肿大。经抗炎抗病毒后，-12-5复查胸部CT示右肺病灶减少，左肺舌段出现实变，其内见低密度坏死区及厚壁空洞，纵隔多发淋巴结肿大。比阿培南治疗8天，于年12月12复查胸部CT：左肺病灶吸收明显，胸腔积液减少，但左肺舌段实变坏死区较前增大。四、综合上述特点初步诊断：感染性疾病。依据：发热，炎性指标高，患者病变在短时间内快速进展加重，抗炎治疗病变有吸收，符合感染性疾病特点，那么广谱抗生素应用后患者仍有发热，那么病原应考虑比阿培南不能覆盖或非一线治疗用药病原菌，结合影像特点以下NTM、奴卡菌、真菌需要考虑。进一步痰培养、病理等进一步明确诊断。

2

医院CT室李胜军主任分析

1、中老年女性，咳嗽、咳痰、发热2周，偶带血丝伴左侧胸痛，外院抗炎、抗病毒、解痉、退热、化痰治疗8天,症状无缓解。2、CA.96U/ml、铁蛋白.8ng/ml高于正常。12月06及11日WBC及中性粒细胞升高，C反应蛋白与超敏C反应蛋白升高，血结核抗体IgG测定(+)，PPD试验：中度阳性。3、11月28日肺部CT示右上叶、右中叶、左上叶舌段、右下叶斑片状影及树芽征，左下叶片状影，纵膈淋巴结肿大；12月4日肺部CT示双肺病灶进展，左下叶、左上叶舌段大片实变影及低密度坏死液化区，可见气体悬浮征，左侧少量胸腔积液；12月12日肺部CT示病灶局限，跨左上叶及左下叶，形成脓肿样改变，内仍见气体悬浮征象，左侧少量胸腔积液较前吸收。综合考虑感染性病变：（1）放线菌，气体悬浮征及散在结节符合（2）NTM，有树芽征及脓肿样改变，符合脓肿型NTM表现，需重点鉴别。（3）努卡菌，树芽征少见，是否合并结核或NTM，（4）NTM或结核合并鳞癌，鳞癌女性少见，且本例肿瘤不是首先考虑，建议增强及穿刺活检。

3

医院感染科方鹏主任分析

患者中年女性，亚急性起病，白细胞及中性分类升高，CRP升高，肿瘤指标正常，PPD试验：中度阳性，痰结核菌涂片2次阴性。痰结核分枝杆菌rpoB：阴性；利福平耐药快速检测：阴性，痰结核杆菌RNA检测2次阴性。-11-28胸部CT：两肺较广泛小叶中心性结节及树芽征，尤其左上肺前段及下肺基底段，右上肺后段钙化灶及2组纵隔淋巴结钙化灶，4R区淋巴结肿大。-12-5：抗感染、抗病毒7天后复查胸部CT示右肺病灶吸收减少，但左肺舌段病灶明显增多，出现实变，实变影内见低密度坏死区及厚壁空洞，壁光滑，支气管扩张较前明显，纵隔多发淋巴结肿大。年12月12日使用比阿培南抗感染8天后复查胸部CT：左肺病灶吸收吸收，尤其下肺基底段病灶吸收明显，胸腔积液减少，但左肺舌段实变坏死区较前增大，实变GGO边缘模糊，但两上肺的树芽征还是很明显。综合上述特点：患者病变在短时间内快速进展加重，符合感染性疾病特点，考虑NTM合并真菌，尤其曲霉菌可能性大。纵隔淋巴结肿大注意排除并存肿瘤或转移性肺瘤的可能，但患者病灶进展太快，不符合肿瘤，纵隔淋巴结肿大仍考虑NTM引起。

答案揭晓

医院结核四病区

王莲芝张晶

血呼吸道病毒九项（/12/12）：嗜肺军团菌（+），余均阴性。

血呼吸道病毒九项（/01/09）：嗜肺军团菌（+），余均阴性。

初步诊断：肺军团菌肺炎

治疗：

12月13日：利福平0.6g每日1次静点；阿奇霉素0.5g每日一次静点。3天后咳嗽明显减轻，咳黄脓痰减少，无发热，继续治疗至3周。

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